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NOUVELLE SOCIETE

Tome 6 –  La priorité Santé

Pierre JC Allard

 01. Préambule

Au moment où je publiais mes premiers textes sur la santé, au Québec, en février 1999, les Urgences des hôpitaux y étaient bondées à 180% de leur capacité prévue et l’on rappelait pour travailler, à des prix exceptionnels, le personnel qu’on avait payé depuis deux ans pour prendre une retraite anticipée. Crise. L’Hiver des Urgences avait pris la relève de l’Hiver du Verglas, appellations qui ne sont pas sans rappeler les noms poétiques et pudiques dont les Chinois affublaient leurs grandes périodes de catastrophiques décadences. Peut-être, notre fin de siècle, disais-je, serait-t-elle un jour connue comme le temps de la Rétribution des Imprévoyances

De tous les clous que j’ai voulu enfoncer depuis que j’écris « Nouvelle Société », il n’y en a pas un sur lequel j’ai tapé plus fort que celui de la Santé. Au moment où je publie ce texte, nous sommes en février 2008. La gratuité ­ une forme quelconque de gratuité de la santé ­ est au coeur de la campagne électorale présidentielle aux USA et, au Québec, l’actuaire et assureur Claude Castonguay, « père » désigné du régime de santé québécois, été rappelé à la rescousse pour mater son enfant indiscipliné. En fait, on soupçonne qu’on lui a demandé de l’étouffer sous son oreiller.

Au Québec, mais même en France, que les autres voient parfois comme le paradis de la santé, les Français s’inquiètent de ce qu’il en adviendra. On voit partout des complots contre la gratuité de la santé – et l’on a bien raison – mais il n’y a pas que ça! Tous les systèmes de santé vivent deux (2) crises parallèles. La première est bien une agression néo-libérale contre l’universalité et la gratuité, mais le néo-libéralisme est opportuniste; il faut voir que cette attaque met à profit une autre crise sous-jacente dont les causes ne sont pas politiques, mais techniques.

Le capitalisme a envoyé ses comptables à l’assaut des systèmes de santé gratuite et universelle, mais cette bataille de comptables a été engagée parce que des impératifs techniques imposent une remise en question des coûts des systèmes de santé. Les mêmes impératifs qui retiennent les USA de concéder cette faveur de la santé pour à ses déshérités et de retarder ce qui semble une inévitable explosion de sa structure sociale trop inégalitaire. Ce sont ces impératifs techniques qui constituent le problème de fond. La médecine coûte trop cher. La gratuité et l’universalité des soins resteraient précaires même si cessait l’attaque néo-libérale.

C’est du problème de fond que nous discuterons dans les 77 petits textes qui suivent. Nous voulons proposer une solution. L’agression néo-libérale contre la santé gratuite n’est pas anodine, mais elle n’est qu’un épisode d’une lutte à finir entre deux visions du monde que nous décrivons partout sur ce site. Ici, nous n’en dirons qu’un seul mot, puis n’y reviendrons plus. Ce mot, c’est « pourquoi? »

Pourquoi cet acharnement à écraser le faible au profit du fort, dans ce secteur en particulier de la santé? Choix risqué, car il peut être dangereux de susciter ici le mécontentement de la population : il s’agit vraiment d’une question de vie ou de mort et une riposte bien plus sanglante qu’on ne l’imagine peut être en gestation. Si votre enfant va mourir faute de soins parce que vous n’avez pas le coût de traitement, y a-t-il quoi que ce soit que vous n’ayez pas le droit de faire pour obtenir ce traitement?  Pourquoi le capitalisme veut-il lutter sur un terrain aussi périlleux? Parce qu’aucun autre secteur – et de très loin – ne constitue un objet de conquête aussi attirant pour l’économie libérale que le secteur de la santé. Pour deux (2) raisons.

D’abord, sur le strict plan économique, le secteur de la santé est la terre promise. La production de biens n’offre plus aujourd’hui beaucoup d’avenir, car ceux qui en ont les moyens en sont déjà saturés, non pas de tel bien ou de tel autre, mais de TOUS les biens de consommation en général. Blasés, ils prennent conscience de l’arnaque publicitaire qui les pousse à payer plus pour des babioles qui n’ajoutent rien aux services que les choses peuvent rendre. Une Mercedes ne rend pas 10 fois les services d’une Toyota, un « Blue Label » n’enivre pas mieux qu’un alcool standard… Parce que le boniment des vendeurs est devenu trop simpliste, il devient même élégant de ne pas tomber dans le piège de la consommation ostentatoire et de se satisfaire de choses simples.

Les riches ont de moins en moins que faire de leur argent, sauf spéculer, ce qui est une bombe à retardement cachée dans le grenier de notre société. Qu’est-ce qu’on peut offrir aux riches pour faire rouler l’économie réelle? Des services, bien sûr, mais parmi les services, ceux qui donnent la VIE. La VIE et rien d’autre. Pour ajouter des années à leur vie – et jeunesse et santé à leurs années – même les plus blasés sont prêts à redevenir consommateurs. Enfin, des clients !

Des clients, mais aussi des sujets dociles. Pour garder la richesse comme source du pouvoir et que se maintienne une société basée sur le désir d’obtenir une récompense plutôt que sur la menace de subir un châtiment, il faut que l’individu veuille PASSIONNÉMENT devenir riche. Les « récompenses » matérielles que peut procurer l’argent devenant de plus en plus triviales dans notre société, à mesure que notre productivité industrielle augmente, c’est l’accès à la santé par la richesse qui peut le mieux jouer le rôle de récompense.

Pour jouer ce rôle motivant, toutefois, la santé ne peut pas être donnée: il faut qu’elle soit vendue. Il n’est pas suffisant qu’une acharnement à écraser le faible au profit du fort, dans ce secteur en particulier de la santé? Choix risqué, car il peut être dangereux de susciter ici le mécontentement de la population : il s’agit vraiment d’une question de vie ou de mort et une riposte bien plus sanglante qu’on ne l’imagine peut être en gestation. Si votre enfant va mourir faute de soins parce que vous n’avez pas le coût de traitement, y a-t-il quoi que ce soit que vous n’ayez pas le droit de faire pour obtenir ce traitement? C’est cette escalade qu’on veut arrêter aux USA. Pourquoi le capitalisme veut-il lutter sur un terrain aussi périlleux? Parce qu’aucun autre secteur – et de très loin – ne constitue un objet de conquête aussi attirant pour l’économie libérale que le secteur de la santé. Pour deux (2) raisons.

D’abord, sur le strict plan économique, le secteur de la santé est la terre promise. La production de biens n’offre plus aujourd’hui beaucoup d’avenir, car ceux qui en ont les moyens en sont déjà saturés, non pas de tel bien ou de tel autre, mais de TOUS les biens de consommation en général. Blasés, ils prennent conscience de l’arnaque publicitaire qui les pousse à payer plus pour des babioles qui n’ajoutent rien aux services que les choses peuvent rendre. Une Mercedes ne rend pas 10 fois les services d’une Toyota, un « Blue Label » n’enivre pas mieux médecine en progrès exponentiel assure la longévité, la santé et la jeunesse aux riches; il faut aussi qu’on en prive les pauvres. Assurer ainsi la suprématie finale de la richesse en lui octroyant un droit de vie ou de mort est la deuxième raison pour laquelle l’économie libérale doit conquérir le secteur de la santé: contrôler l’accès à la vie, c’est l’ultime outil pour un système de renforcement positif axé sur la récompense.

Les industries pharmaceutiques – dont la frontière avec la gestion des drogues va s’estomper – vont donc être, au XXI ème siècle, la source inépuisable d’enrichissement qu’a été au XX ème l’industrie des armements. La guerre sera moins nécessaire… mais ce qui n’empêchera pas que des hommes et des femmes meurent encore pour rien afin que soit perpétué le pouvoir de la richesse. Au lieu de les tuer on les laissera mourir…

02. Un pacte avec le diable

Les tentatives du système capitaliste pour mettre fin à la gratuité et à l’universalité de la santé ne partent évidemment pas d’une volonté généreuse. Donc, cause entendue, c’est la lutte éternelle du Mal contre le Bien. On se battra, on protégera nos acquis Aux armes citoyens ! Vraiment ?  ATTENTION ! Il y a un caveat à cette analyse simple qui donne bonne conscience : la gratuité et universalité de la santé sont impossibles.

Se battre pour la gratuité et l’universalité, oui, mais Il faut faire la part du feu, pactiser avec le diable du capitalisme qui ici, sous un masque grimaçant, est simplement la dure réalité. Il y a un seuil à ce que l’on peut donner. Alexandre doit s’arrêter quelque part. Il faut poser des bornes. Ce n’est pas un défi réaliste de lutter pour que la médecine « gratuite et universelle » occupe tout le champ de la santé; c’est même une illusion néfaste de penser que l’on donnera tout à tout le monde.

Ne tombons pas dans le piège de faire chavirer dans l’absurde la thèse de la gratuité et de l’universalité des soins de la santé, car rien ne conduit plus sûrement au démantèlement des réseaux publics de santé que l’erreur d’exiger l’impossible du secteur public. Parmi les possibilités croissantes qu’offrira la médecine de demain, on ne pourra garantir la gratuité et l’universalité des soins qu’à l’intérieur d’une zone protégée de services gratuits. Il faut qu’une décision politique consensuelle définisse cette zone en fonction : a) de la part large et croissante, mais inévitablement limitée de nos ressources que nous voulons affecter à la santé, et b) de la part très large, mais qui ne peut que décroître progressivement, des ressources disponibles pour la santé que nous voulons affecter au secteur public.

Le défi réaliste, c’est de lutter pour que soit constituée une zone de gratuité/universalité qui englobe l’essentiel – et plus que l’essentiel à la mesure de notre conscience sociale et de nos moyens – et que les frontières en soient réajustées par étapes.

IMMEDIATEMENT, cette zone de gratuité doit recouvrir tous les examens, les soins et les médicaments dont l’efficacité est reconnue, sous la seule réserve de la disponibilité des ressources humaines pour les appliquer. C’est ce qui n’est pas négociable. Il faut préserver à tout prix la priorité absolue de l’affectation des compétences MÉDICALES aux besoins de tous dans le secteur public, afin que n’en soit pas divertie une part significative vers le secteur privé pour y être, en quelque sorte, vendue aux enchères selon les principes du néo-libéralisme pour la satisfaction des désirs de quelques uns.

Qu’est-ce qui EST négociable? D’abord, tout ce qui n’est que la composante « mieux-être » de la santé. Il faut distinguer ce qui est médical de ce qui ne l’est pas et renvoyer à l’individu la facture de ce qui ne l’est pas: cette facture représente le temps des ressources qui sont affectées à satisfaire ses « désirs » au-delà de ses « besoins » et on ne doit pas confondre le droit pour tous de vivre en santé avec l’objectif, bien différent, d’une répartition égale du somptuaire et de l’ostentatoire, ce qui est un autre combat.

Ensuite, est négociable aussi l’accès à tout ce qui demeure expérimental. Par delà les traitements dont l’efficacité est reconnu, en effet, il y a ceux qui constituent ce qu’on peut appeler la médecine « de pointe ». La médecine de pointe, par définition expérimentale, est nécessairement réservée à quelques uns … à moins qu’on ne décide d,assurer l’équité en en privant tout le monde, entraînant ainsi une stagnation de nos connaissances et créant aussi, inévitablement, un marché noir de la santé, avec les scénarios de la science-fiction la plus noire qui en découleraient.

La médecine de pointe pose un double problème. Un problème moral, d’abord, dans la mesure où les patients de la médecine expérimentale servent de cobayes aujourd’hui pour que la médecine puisse un jour guérir d’autres êtres et ceux qui y sont soumis le sont souvent sans avoir été avisés en des termes qu’ils pouvaient comprendre de tous les risques qu’ils encourent. L’expérimentation est nécessaire, l’objectif ultime est louable, mais la procédure suivie est moralement contestable.

Un problème de coût-travail, ensuite, puisque ce sont souvent les compétences les plus rares qui sont affectées à cette médecine expérimentale et qu’il faut éviter que ces ressources qui pourraient servir à tous soient indûment affectées aux besoins d’une seule élite. Il faut jauger les avantages relatifs de ce qui est en deçà et au-dela de l’horizon de la science. On doit éviter que la richesse devienne le seul discriminant, sans égard à la valeur intrinsèque de la recherche elle-même, mais faut-il systématiquement la chasser de l’équation ?

Toutes les approches ont été tentées au cours de l’histoire, allant du pur hasard au mérite et à la force brutale; car la plupart du temps, ne l’oublions pas, on ne se pressait pas aux portes pour recevoir les traitements expérimentaux. Dans une économie de marché, on peut imaginer que ce sont ceux qui veulent et qui peuvent assumer le risque et le coût des services de pointe qui en bénéficieront, en marge des frontières de la gratuité et de l’universalité. Injuste? Quelle autre combinaison de critères nous mettrait à l’abri de toute injustice? Et j’avoue que je suis plus à l’aise avec le principe des bien nantis qui payent pour recevoir des traitement expérimentaux qu’avec l’alternative des moins fortunés qui sont payés ou dupés pour les subir…

La notion d’une médecine « expérimentale » qui puisse être ni gratuite ni universelle ouvre la porte à des abus, c’est vrai, mais il ne faut pas fermer cette porte… seulement la surveiller. Permettre un secteur privé de médecine expérimentale, mais limiter strictement le pourcentage des ressources médicales qui pourront y être affectées et s’assurer que leur travail ne recoupe pas celui du système public. C’est un contrôle qu’il est facile d’exercer et nous en parlerons.

03. Le défi de l’efficacité

Le défi immédiat, c’est d’établir cette zone réaliste où la santé demeurera gratuite et deviendra VRAIMENT universelle, car à quoi bon parler d’universalité pour des services qui ne sont pas disponibles et donc de gratuité pour ce qu’on ne peut obtenir ? C’est sur ce point que se livrera le premier combat. Par la suite, quand l’évolution de nos priorités et de nos techniques le permettra, cette zone devra être élargie, de temps en temps, pour tenir compte : a) de la récupération progressive par la médecine courante (gratuite) des aspects devenus triviaux de la médecine expérimentale, et b) de la priorité sociale croissante du des services et donc du secteur médical, au rythme de la banalisation dans notre société du processus de production des biens. Cet élargissement périodique sera aussi l’objet d’un combat incessant.

Aujourd’hui, il faut mettre une frontière qui corresponde au « possible collectif », en deçà de laquelle nous ne permettrons pas que les sbires néo-libéraux viennent tuer par omission, mais au-delà de laquelle, pour le somptuaire et l’expérimental, on acceptera que prévale, une forme de sélection.

Mais relever ce défi politique n’est qu’un premier pas. La crise actuelle du système de la santé revêt la forme d’une explosion des coûts. Or, le problème des coûts sur lequel achoppe notre réseau de santé dans son expansion est un problème d’allocation des ressources humaines. Le grand mal dont souffre notre réseau de la santé est une mauvaise utilisation systémique des compétences dont il pourrait disposer. Des compétences qui ont été transmises « en grappes », sans égard aux besoins réels, ni aucune rationalité autre que celle d’une tradition, transmises parcimonieusement pour ménager tous les corporatismes, ajoutant ainsi un coût de rareté insupportable à celui déjà énorme découlant naturellement de la croissance exponentielle de nos connaissances en médecine.

Nous croyons qu’il est possible de résoudre ce problème d’allocation de nos ressources humaines par l’adjonction de nouveaux types intervenants.

L’enjeu est de « produire » un maximum de santé, en faisant la meilleure utilisation possible de nos ressources humaines limitées. Le défi cesse alors d’être politique pour devenir celui de l’efficacité et il prend la forme d’une série de choix. Plus la médecine progressera, plus il faudra faire de ces choix. Il est inévitable que la part relative des types d’interventions disponibles réservée à la zone de gratuité/universalité tende à diminuer. C’est le prix à payer pour ne pas brimer l’expansion de la recherche.

Cette situation – où ce que l’on sait excèdera de plus en plus ce qu’on pourra donner – est inévitable ; il ne faut pas s’en désoler. L’important est que le nombre et la qualité des traitements dont dispose la médecine gratuite augmentent en flèche, ainsi que le pourcentage des cas totaux de morbidité qu’elle pourra traiter. Il faudra faire des choix et les bons choix seront les choix lucides qui ne sous-estimeront pas le coût réel de la santé. Ce sont ceux qui maintiendront à ses limites optimales la zone de gratuité et d’universalité des services.

Ce résultat sera atteint si nous faisons un effort continu pour réduire le coût-travail unitaire réel du système public. Le coût réel de la santé qui est le coût en temps-travail des ressources qu’on y affecte et qui doit tenir compte du temps de formation, lui-même dépendant d’une recherche médicale que nous ne voulons pas freiner.

Nous disons bien une réduction des coûts UNITAIRES de la santé: plus de services de santé pour un même coût-travail. Il ne faut pas viser une réduction en termes absolus des coûts de la santé, laquelle se traduirait par une baisse des services et serait un non-sens total, aussi bien dans l’optique de notre développement social que dans le contexte de notre évolution technico-économique qui pousse la main-d’oeuvre

Cette réduction des coûts-travail unitaires passe par une meilleure répartition des tâches, une formation plus pointue, une affectation plus efficace des ressources, même si celle ré-affectation doit transgresser quelques tabous. Notre système de santé public gratuit et universel va grandir à la mesure de l’efficacité que nous mettrons à allouer et gérer les ressources qui y oeuvrent, ce qui exige de partager autrement les missions, les fonctions et les tâches de ceux qui y collaborent.

Une ré-assignation entre tous les joueurs, anciens et nouveaux, des fonctions actuelles du système comme de celles qu’une société moderne voudrait y ajouter. Cette ré-assignation diminuera la pression intolérable sur les professionnels actuels de la carence de ressources qu’on a artificiellement créée… et diminuera du même coup les exigences financières de ceux-ci envers la société.

Pour relever ce défi et avoir le système de santé que nous voulons, il faut bien comprendre la problématique des insuffisances et des contraintes politiques comme techniques auxquelles nous faisons face.  C’est ça que doit signifier, dans la réalité, un effort pour réduire les coûts de la santé.

Mais il y a aussi un autre aspect à l’efficacité. Entre deux expansions de sa zone de gatuité, la lutte pour garder au seuil le plus élevé possible la médecine gratuite et universelle, ne s’arrête pas. Elle se concentre sur l’élimination des injustices, réduisant les privilèges incontournables dont disposent aujourd’hui ceux qui ont des amis dans le système. Ce sont d’ailleurs toujours les mêmes qui « ont des amis » et qui ont l’argent requis pour accéder aux ressources rares.

Le défi est de réduire la zone de non droit  où ce favoritisme joue un rôle. C’est ainsi qu’on complètera le travail pour la  justice, une bataille qui ne sera vraiment gagnée, toutefois, soyons en conscient qu’en créant l’abondance. Il faut, faire beaucoup mieux. EFFICACITÉ.

Injustices et privilèges ne sont pas apparues brusquement. Il est intéressant de remettre la crise actuelle dans son contexte historique. (Intéressant mais non indispensable. Le lecteur peut contourner cette mise en situation et revenir aux problèmes d’aujourd’hui en passant directement au chapitre « La Régie de la santé.)

04. La santé et l’État

Primo vivere ! La première priorité de l’individu, c’est sa vie et sa santé. Quand on vit en société, celle-ci permet qu’on y trouve gîte et couvert, la sécurité et une structure de production et d’échange. La division du travail permet aussi que certains sociétaires, mages et shamans, apparaissent qui vont faire du maintien et du rétablissement de la santé leur contribution à l’effort collectif. À l’origine, ce qui tient lieu d’État ne s’en mêle pas trop. La compétence de ces proto-médecins étant limitée, sinon totalement illusoire, l’État n’a rien à gagner à leur donner sa caution et à porter l’odieux de leurs échecs.

L’État primitif va pourtant vite s’assurer qu’il y a bien, pas trop loin de son citoyen malade, un prêtre ou un « hommes de médecine » qui viendra au besoin lui offrir sympathie et réconfort, car de ça l’individu lui saura gré ; à défaut de la guérison, l’individu cherche l’espoir et accepte la compassion : il aime bien qu’on s’occupe de lui. Pour le reste, sauf en périodes de pestilence ou pour traiter au mieux ses soldats blessés au combat, l’État, ne s’immisce pas davantage dans la santé.

Peu à peu, cependant, les Hippocrate et les Galien de l’histoire vont faire que la médecine va cesser de n’être qu’une superstition parmi tant d’autres, pour devenir un outil efficace qui conserve la vie. La vie : le bien pour lequel la demande est toujours supérieure à l’offre. Cet intérêt pour la médecine a pour résultat de créer une responsabilité à la collectivité, car la santé dépend de moyens que l’individu seul ne peut pas mettre en place. Il faut des hôpitaux, des hospices, des médecins, surtout, qu’il faut du temps pour former. La charité – et donc les autorités religieuses ­ seront les premières à se charger de cette responsabilité collective, mais elles vont vite tendre la main aux pouvoirs publics.

Dès Saint-Louis, l’État intervient donc bien ostensiblement, en rendant disponibles des lieux de santé et en donnant parfois une aide ponctuelle aux malades et aux blessés. C’est toujours la sainteté plutôt que le bien être, toutefois, qui est en bout de piste. Le rôle de l’État, dans le domaine de la santé, va donc demeurer modeste jusque vers la fin du XVIII ème siècle, alors que deux (2) faits nouveaux vont se produire simultanément qui vont modifier du tout au tout l’attitude de l’État et son l’implication dans le domaine de la santé.

Le premier de ces faits, c’est la soudaine importance de l’individu. la révolution industrielle bouleverse le rapport de force entre l’individu et l’État, car avec la complexité qu’apporte l’industrialisation vient la complémentarité des acteurs économiques et il se crée entre eux une interdépendance croissante. La solidarité devient un prérequis au fonctionnement de la société et le pouvoir de chaque travailleur augmente donc, ainsi que le respect qu’il peut exiger. Une forme de consensus devient indispensable à la gouvernance et la démocratie tend à se développer.

Pour gouverner les citoyens devenus ses commettants, l’État doit désormais les séduire. Non plus seulement les protéger, mais aussi les enrichir. Les enrichir de tous les biens que peut produire une société industrielle, bien sûr, mais ceci, pour beaucoup, peut vite devenir trivial; le véritable défi de l’État industriel sera de les enrichir en SERVICES. L’État qui veut satisfaire ses citoyens va leur offrir des services.

Or, de tous les services que la société peut lui offrir, il n’en est pas que l’individu apprécie davantage que celui de lui conserver et au besoin de lui rendre la santé. Pour l’État qui veut séduire la population, la médecine est le bijou qui fait craquer les plus rebelles. Dans la mesure où une société cherche à satisfaire l’individu, son citoyen, elle ne peut donc plus se désintéresser de sa santé.

La médecine séduit d’autant plus ­ c’est le deuxième fait nouveau – que ce bijou n’est plus toujours du toc. Jusque-là, les progrès de la médecine avaient été lents et il était encore, la plupart du temps, aussi utile – et bien moins dangereux ! – de faire brûler un cierge que de voir un médecin. L’industrialisation, en apportant l’abondance, a libéré plus de ressources pour que l’avènement encore récent d’une pensée rationaliste puisse donner ses fruits. Dès la fin du XVIII ème siècle, cette richesse croissante de la société et le cumul dès connaissances scientifiques acquises conduisent au développement d’une médecine scientifique.

Tout au long du XIX ème siècle, la médecine va se développer comme un véritable science. La pacotille devient un vrai diamant. Avoir ou ne pas avoir accès à des ressources médicales a un impact encore tenu, mais désormais évident, sur la durée et la qualité de la vie. Cette émergence d’une médecine qui en vaut vraiment la peine, au moment où les gouvernements, devenant démocratiques, ont des cadeaux à faire à la population, crée une conjoncture favorable à l’intervention de l’État dans le domaine de la santé et celui-ci va donc faire sienne cette première priorité des individus. La santé devient une chose à promettre.

Une entité est créé au sein de l’État à qui l’on confère responsabilité et autorité. L’État devient formellement un intervenant en santé.

Le premier défi sera de créer des infrastructures de recherche et d’enseignement, d’intervenir en cas d’épidémies, d’assurer la salubrité, ce qui sert à tout le monde. Pour le reste, c’est déjà un fait d’armes, même de rendre accessibles à quelques-uns des traitements spécifiques. A qui ? Aux plus offrant ; on est en économie libérale. On aimerait bien les donner, mais la santé gratuite pour tous exigerait une abondance de ressources qui est encore du domaine du rêve. Pour offrir des soins gratuits, il faudrait un désir de partage et une grande bonne volonté. On y pense, Bismarck en posera même les premiers jalons, mais ce n’est qu’au XX ème siècle que ce rêve se réalisera vraiment.

05. Le rêve de la gratuité

Désir de partager et grande bonne volonté se manifesteront d’abord en URSS. C’est ici que l’État devenu formellement intervenant va faire dès le départde la médecine gratuite une pièce essentielle d’un rêve bien plus vaste. Dans les pays d’obédience libérale, la gratuité ne va devenir réalité que plus tard. Quand, la révolution industrielle ayant produit ses effets, un troisième «fait nouveau » va apparaître qui suscitera cette grande bonne volonté et déterminera l’implication de l’État en santé. Ce fait nouveau, ce sera la prise de conscience de la nécessité d’une constante « péréquation ».

La péréquation, c’est un aplatissement planifié de la courbe des revenus réels. A une production de masse doit correspondre une consommation de masse ; une société industrielle ne peut donc fonctionner que s’il y a une répartition raisonnable, entre les consommateurs, du revenu disponible pour la consommation. À la concentration de la richesse inhérente à un système capitaliste, il faut répondre par des mesures de redistribution.

Pour des raisons qu’on présente toujours comme altruistes, mais qui sont aussi économiquement contraignantes, l’État doit chercher à réduire l’écart entre les revenus disponibles pour la consommation, afin que la courbe de la demande effective ne s’éloigne pas trop de celle d’une production qui optimise l’utilisation des facteurs et donc l’enrichissement collectif. C’est cette opération qui constitue la péréquation.

Les mesures de redistribution, pour garder la demande effective et s’assurer que les roues continuent bien de tourner, tendent à réduire les inégalités. Elles ne contribuent donc pas peu à sauver une société libérale qui, autrement, risquerait de s’autodétruire. On découvre ainsi l’utilité bien pratique de la « justice sociale » et l’on passe, avec la péréquation, du libéralisme pur au néo-libéralisme, lequel comprend qu’on peut tondre le mouton, même le manger, mais qu’il faut d’abord lui donner à paître.

Il y a bien des façons d’aplatir la courbe des revenus, mais, la vie et la santé étant toujours la priorité de chacun, c’est quand l’inégalité se manifeste face à la maladie qu’elle est le plus odieuse. Quoi de mieux donc, pour l’État, quand une redistribution des revenus est nécessaire, qu’il veut faire plaisir au citoyen et que la médecine devenue efficace commence à plaire, que de prendre en charge le coût de cette médecine ? La santé gratuite pour tous peut être l’un des meilleurs moyens de réduire l’écart entre les revenus réels disponibles pour la consommation.

Offrir gratuitement les services de santé est une forme ingénieuse de péréquation, mais qu’il faut manier avec prudence, puisque les besoins en santé sont infinis, alors que les moyens pour les satisfaire, eux, sont évidemment limités. L’homme est mortel et ses besoins en santé ne seront donc JAMAIS satisfaits. Quand on introduit la gratuité, la demande rejoint les besoins et devient elle aussi infinie. Une infinité du deuxième ordre même, si l’on peut dire, puisque chacun a une perception de ses besoins en santé qui est subjective et qui croît avec la disponibilité des services.

Quand leur satisfaction devient gratuite, des besoins qu’on aurait plus tôt considérés comme des caprices semblent tout à coup essentiels et peuvent eux aussi faire l’objet d’une demande insistante. On comprend que, la demande croissant, les ressources pour y répondre vont se faire rares et qu’il faut bien mettre une limite aux soins de santé que peut offrir gratuitement la société.

Où placer cette limite ? Dans la première moitié du XX ème siècle, quand on commence à penser sérieusement à la médecine gratuite, cette limite est imposée fort à propos par la science elle-même. Le champ de la santé et du mieux-être est bien vaste, mais la médecine scientifique n’en occupe encore qu’une petite part. Il se récite encore bien plus de rosaires qu’il ne se donne de piqûres…

On peut donc poser à la gratuité des limites qui ne semblent pas dépendre de l’arbitraire ni de la mesquinerie des gouvernements, mais de la science et de la nature elle-même. La gratuité couvrira bien tout le champ de la médecine, mais on n’appellera « médecine » que ce que la science considère comme tel ou tout ce que l’État voudra que la science considère comme tel. Pour le reste, on dira « charlatanisme », « superstition » et on laissera les citoyens continuer à cueillir le gui et à faire brûler des cierges.

Elle fait aussi plaisir, car elle rend tous les citoyens égaux devant la maladie. En prenant sur elle la facture, la collectivité réalise le rêve socialiste de prendre de chacun selon ses moyens pour donner à chacun selon ses besoins. Une générosité qui, au départ, ne coûte pas plus cher qu’il ne faut, puisque la médecine est encore bien jeune. De toute façon, la vie n’a pas de prix, n’est-ce pas ?

C’est au Royaume-Uni, en 1946, avec la création du National Health Services (NHS) qu’est mis en place dans le monde d’économie libérale le premier système de santé pratiquement universel et gratuit. En France, on y viendra presque tout de suite après, mais on n’ira pas aussi loin, encore moins aux Pays-Bas. En Allemagne, on suivra le chemin tracé par Bismarck: on dira «universel », mais on se limitera d’abord à l’universalité des travailleurs salariés. Au Canada, avec une génération de retard, on copiera largement le système britannique.

Dans les pays riches, la médecine gratuite et universelle va donc devenir la norme plutôt que l’exception. Il n’y a guère qu’aux USA qu’on va s’en remettre à un système d’assurance privée et que c’est la gratuité qui restera l’exception. Dans les autres pays développés, il y aura parfois quelques hésitations, on laissera des zones grises, mais finalement, règle générale, la gratuité va s’imposer. Au grand plaisir de la population. La gratuité ? Un vrai rêve !

06. La promesse impossible

La gratuité ? Un vrai rêve ! Pour les populations, bien sûr car, pour les gouvernements, la gratuité est vite devenue un rêve bien agité. Alors que, dans les pays

communistes, la médecine gratuite et universelle s’était installée une génération plus tôt sans heurts et allait y demeurer solidement en place aussi longtemps que ces régimes survivraient, dans les pays démocratiques elle n’a prend forme et ne réussit à s’imposer qu’avec bien plus d’exceptions et de réticence qu’on ne l’aurait cru.

Pourquoi ce demi-échec de la démocratie à mettre en place un système de santé gratuit et universel, quand les régimes totalitaires y parviennent ? C’est que le mieux, ici, est l’ennemi du bien. Les régimes totalitaires font ce qu’ils peuvent, sans plus et sans discussions. Le champ de la gratuité se confond implicitement avec celui du possible. Les gouvernements démocratiques, au contraire, doivent par définition se rendre populaires. Ils doivent satisfaire les attentes de leurs populations ou au moins promettre de les satisfaire.

L’État démocratique tend donc à répondre à des demandes exorbitantes par des promesses qui ne peuvent pas être tenues. Au départ, les gouvernements démocratiques ont promis la gratuité de tout pour tous dans le champ de la santé. Du berceau au tombeau, « Womb to tomb », selon le slogan de l’époque. Tout, c’est vraiment beaucoup, mais c’était la promesse que la population attendait et c’est donc celle qu’on lui a faite.

Une promesse farfelue, puisque l’homme est mortel et sa demande pour des soins de santé infinie, alors que les ressources pour y répondre sont limitées. Promesse intrinsèquement fallacieuse, car rien ne peut être gratuit que ce qui est surabondant et les éléments qui apportent la santé ne sont pas surabondants : ce sont des ressources rares.

La médecine scientifique est reconnue gratuite, mais on ne paye pas les cierges. Solution parfaite pour l’État qui veut paraître généreux. On peut ainsi poser à la gratuité de la médecine des limites qui la rendent confortable, car elle ne coûte que ce que l’on juge utile d’y mettre. C’est un outil flexible: la péréquation comme on l’aime. La gratuité de la médecine est morale, elle répond à la montée en puissance de l’individu et elle est économiquement saine. Elle ne fait que du bien.

Parler de médecine gratuite est jouer sur l’équivoque pour créer un malentendu, car la gratuité, ici, ne signifie pas que la médecine ne coûte rien, mais simplement qu’elle est payée par l’État et donc par tout le monde. La gratuité promise était un engagement pour autrui, qu’il ne serait facile de tenir que le temps du malentendu.

Dès que la gratuité a été mise en place, on a vu, d’ailleurs, que, même en se limitant au scientifiquement correct et en émondant la santé de ce qui semblait pur caprice, phantasmes, raboutage et sinapismes, on ne pourrait jamais disposer des ressources suffisantes pour répondre aux attentes. On a donc d’abord apporté des correctifs mineurs, puis, le premier enthousiasme passé, la gratuité acquise a rapidement été soumise, ça et là, à des limitations diverses.

Même en Angleterre, première de cordée dans la montée vers la gratuité, même dans les pays scandinaves, pourtant longtemps vus comme des modèles, des entorses à la gratuité sont apparues et se sont multipliées au cous des années qui ont suivi. Les lunettes, les soins dentaires Quand le cosmétique s’en mêle, quelle est la part du médical ? Dès qu’il avait prétexte à exclure certains services, on le faisait. On a exclu sans vergogne tout ce qu’on a pu et des fissures sont apparues dans la gratuité, on y a fait des brèches.

Peu à peu on a pu introduire un plafonnage, des quotas, des redevances, des tickets modérateurs, une participation procentuelle ou forfaitaire aux coûts, etc. Un peu partout la gratuité s’est lézardée et le rêve, par larges pans, est redevenu vaporeux. Un peu gênant que les gouvernements démocratiques, un à un, décident de ne plus offrir certains soins auxquels ils avaient semblé s’engager, mais ces limitations ne remettaient pas fondamentalement en cause santé publique. Le vrai problème, c’est qu’il y aurait nécessairement de plus en plus de services qui ne seraient pas donnés.

Inévitablement, car la science se développe de façon exponentielle, dans toutes les directions, chaque découverte conduisant à plusieurs autres, mettant à profit toute la combinatoire des connaissances acquises, alors que chaque nouvelle découverte scientifique exige, pour son application pratique, que la connaissance en soit diffusée, apprise, assimilée, appliquée. Avec les progrès de la médecine, on bute donc sur un obstacle bien concret.

L’apprentissage de ces nouveaux éléments qui arrivent en avalanche et s’ajoutent au corpus médical requiert plus d’efforts de la part de celui qui doit l’assimiler. Plus de temps, car il y a plus à apprendre et on ne l’apprend pas plus vite : le processus d’apprentissage est linéaire. On doit donc augmenter indéfiniment les temps de formation, pour y insérer un contenu d’apprentissage sans cesse plus vaste. Problème déjà insoluble, mais qui se reflète aussi sur la pratique médicale elle-même.

Chaque ressource médicale qui a dû consacrer plus de temps à sa formation, ne dispose plus que d’une part réduite de son temps pour mettre son apprentissage en pratique et offrir ses services alors même que la gamme des services à offrir s’est incroyablement élargie ! Les jours ne s’allongent pas. Si on ne réussit pas à « industrialiser » la médecine, à obtenir un gain de productivité semblable à celui que les machines ont apporté à la production, mais qu’il faut toujours soigner les gens un par un, il est clair que la disponibilité des ressources posera une limite aux services qui pourront être offerts.

Encore au début du XX ème siècle, quand Bismarck s’y attaquait, une société qui promettait la santé gratuite semblait se donner des balises raisonnables en limitant son engagement à ce que la médecine pouvait offrir. En se collant au concept de médecine scientifique, alors que celle-ci en était à ses balbutiements, la société se posait des bornes commodes. Mais, à la fin de da Deuxième Guerre Mondiale, quand le costume juridico-politique de la santé gratuite et universelle a été enfin prêt à porter, on a vu que l’enfant avait bien grandi.

Avec les antibiotiques et autres découvertes en cascade, la médecine avait commencé à VRAIMENT pouvoir soigner et guérir, mais son prix avait augmenté et augmenterait de plus en plus. La médecine « gratuite » allait coûter plus cher qu’on ne l’avait cru. La promesse ne pouvait être tenue.

07. Le seuil du réel

La demande pour la santé est insatiable et les progrès de la science font qu’il y a de plus en plus de « santé » à offrir. Facile de comprendre que, dans le scénario d’un besoin infini, il faudra pour tenter de le satisfaire y affecter indéfiniment de plus en plus de moyens et que le coût de la santé sera aussi indéfiniment croissant, au rythme des progrès de la médecine.

On a vite compris que gratuité de la santé était une promesse inconsidérée faite pour plaire, en toute candeur, mais dans une totale ignorance de ce que la médecine allait bientôt rendre possible et de ce qu’il en coûterait pour l’offrir. L’État allait donc se trouver donc rapidement engagé à des dépenses auxquelles il ne pourrait plus faire face. La péréquation par la santé, qui semblait une aubaine au départ, deviendrait une ponction énorme, insupportable, sur les ressources de la société. Il faudrait resquiller et se dégager un peu de cette promesse

On a vite compris le problème financier et donc politique inhérent à la promesse de la gratuité. On a vu qu’il faudrait jouer serré pour augmenter indéfiniment les ressources médicales en y mettant plus d’argent et pour convaincre les gens d’accepter cette dépense mais la vie n’a pas de prix, n’est-ce pas, et l’argent n’est que du papier Evidement, ce n’est pas de ça qu’il s’agit.

Parce que la société avait déjà accoutumé de vivre dans le miroir d’une richesse monétaire et ne gardait qu’un contact tenu avec les choses, ce coût sans cesse croissant de la médecine n’est apparu d’abord que comme un inconvénient. La gratuité une promesse impossible ? Mais puisqu’on a l’argent ! Difficile, pour une société monétarisée, de comprendre la réalité

Il est vrai que, quand l’État y met le prix, la société y met le travail et qu’il y a donc une décision politique à prendre. Il faut dénoncer l’illusion monétariste qui pose des contraintes artificielles à ce qui serait techniquement possible, pour le seul maintien d’un ordre social qui a pris l’argent comme symbole. Mais Janus a deux faces. Quand on dit que les coûts de la médecine s’envolent, on ne parle pas seulement de leur coût en monnaie, ce qui, il est vrai, peut toujours s’arranger ; on parle d’un coût réel: un coût-travail.

Le coût réel des choses – de la médecine comme du reste – c’est le travail qu’elles exigent et le travail qu’a exigé la formation qui doit le précéder. Derrière le symbole de l’argent, le coût réel de la médecine, se mesure donc en temps de travail : c’est le temps précieux du personnel de santé qualifié. Il s’agit du temps de travail de médecins, d’infirmières, d’auxiliaires et de tous ceux qui collaborent à la production des intrants de tout ce qui sert à soigner et à guérir.

Quelle que soit la valeur monétaire qu’on leur fixe, les services médicaux ont un coût réel qui ne se mesure pas en argent, mais en « temps/compétence. Ce coût est élevé et il augmentera. Indéfiniment. Quand on choisit une voie, ce qu’il faut voir ce sont les limites objectives à l’affectation de ces ressources bien réelles qui sont limitées et dont la disponibilité pour la santé dépend de ce choix.

Une part croissante du travail sera certainement affectée dans l’avenir au secteur santé, mais, même en tenant compte de ce transfert de ressources humaines, la science ira encore plus vite. Il y aura de moins en moins assez de ressources compétentes pour donner à toute la population tout ce que la médecine peut et pourra offrir, mais même si l’on consacrait toutes les ressources de la société à donner ce que la médecine peut offrir, on n’y parviendrait pas. C’est un gouffre sans fond.

On peut concevoir le cas-limite, absurde, où toutes les ressources d’une société seraient consacrées uniquement à y prolonger la vie, mais même en ce cas on ne pourrait offrir une véritable universalité des soins. Surtout, tout sacrifier à la santé pour prolonger la vie ne donnerait pas pour autant un sens à cette vie. On ne peut simplement pas augmenter indéfiniment, au rythme des progrès de la médecine, le nombre de ceux dans la société dont la vie s’emploie à préserver celle des autres.

Le problème actuel et futur de la santé n’est pas une question financière qu’on peut résoudre par des manipulations budgétaires, mais un problème d’allocation optimale de nos ressources humaines qui sont et resteront éternellement limitées. Qu’on la donne ou qu’on la vende, la médecine qu’on pourra rendre accessible à tous ne correspondra jamais qu’à une fraction décroissante des services que la science pourra offrir.

La médecine restera toujours une denrée rare et certains de ses aspects ne seront accessibles qu’à une partie de la population. Ce n’est pas une question de budget, ce n’est pas un complot, c’est un impératif technologique. C’est une contrainte à laquelle on ne peut pas plus échapper qu’à la loi de la gravité. La question n’est pas de savoir si tous les patients pourront toujours bénéficier gratuitement de tout ce que la science médicale peut offrir. Gratuitement ou contre paiement, ils ne pourront pas tous en bénéficier ; cela n’est pas possible.

Il s’agit d’identifier les services qui seront réservés à quelques-uns seulement et quels critères présideront au choix de ceux qui en profiteront. La décréter la gratuité fait disparaître l’un des critères possibles, mais ne fait pas disparaître la nécessité de faire des choix: elle ne fait que transporter à l’État la responsabilité de ces choix. Une responsabilité dont l’État se serait bien passé

08. La procuration Pilate

Il y a des choix à faire et, en assumant la responsabilité des coûts de la santé, l’État assume inévitablement celle de faire ces choix. Les états totalitaires les font, mais les états démocratiques, dont le but premier doit être de faire plaisir aux citoyens, préfèrent les éviter. Comment parvenir à faire plaisir à la population, si, à chaque choix qu’on fait quelqu’un y perd ?

Surtout, si à l’ensemble des choix tout le monde se sentira tôt ou tard perdant, puisque la santé tôt ou tard s’étiole et que la mort est inévitable ? Comment garder à l’État le mérite d’avoir donné la santé à tous ­ ce qui est toujours son but – sans lui faire porter l’opprobre de pas en avoir fait pour chacun autant que celui-ci l’aurait espéré ?

Chaque jour, il y a des choix à faire entre Jules et Jim, quand le bien-être et la survie de l’un comme de l’autre dépendent d’une ressource rare. Des choix bien concrets, bien personnels et qui portent une lourde charge émotive. Lequel traiter ? On ne peut pas dire « les deux », car les ressources médicales sont limitées. Il faut faire un choix.

La question se pose alors avec acuité de savoir lequel des deux en bénéficiera. En bénéficiera tout de suite, car la « ressource médicale », c’est le TEMPS de cette ressource. Le temps d’utilisation d’un équipement qui obéit à des contraintes bien physiques, mais surtout le temps de la ressource humaine que sa formation a rendue compétente. La ressource rare, en médecine, comme dans toute production de services, c’est le temps/compétence. C’est une valeur qui ne peut pas être mise en banque et produire des intérêts. Quand il faut faire un choix entre Jules et Jim, ce choix doit être immédiat. Il est incontournable et c’est déjà le mauvais choix que de ne pas choisir.

Comment l’État, qui en assumant le coût de la santé devient responsable de la disponibilité des ressources, peut-il se prémunir contre la frustration de l’individu à qui il ne donne pas tout, puisque le système est imparfait, et auquel il risque alors de devenir plus odieux que s’il ne lui avait rien donné ? En se retranchant derrière une ligne de décideurs qui vont venir faire porter à la science ou prendre sur eux le poids des imperfections. Si on vous demande l’impossible, faites-le faire par un autre.

Quand doit être fait le choix cornélien entre Jules et Jim ­ et il faudra toujours qu’il le soit, car l’homme restera mortel – l’État démocratique peut rester à couvert et s’en laver les mains, s’il a la prudence d’éviter la médecine fonctionnarisé des pays totalitaires et de respecter l’autonomie des professionnels de la santé. Ce qu’il s’empresse de faire. Le médecin et les autres ressources médicales seront alors toujours là pour porter l’odieux des décisions ponctuelles.

La nature même de ce qu’il faut faire pour offrir des services de santé lui facilite cette prudence, car la médecine est une bataille contre la maladie et la mort et toute médecine est donc, en quelque sorte, une médecine de campagne. Il faut décider littéralement sur le champ et l’État, n’étant pas présent sur ce champ de bataille, ne peut pas faire ces choix. Seule la ressource médicale peut les faire. Le voudrait-il, que l’État ne pourrait pas faire ces choix ponctuels.

Ce qui arrange bien l’État, qui n’a aucune compétence ni aucun droit pour faire ces choix et qui, surtout, ne veut en aucune façon en porter la responsabilité. Pour se donner bonne conscience et protéger ses arrières contre une éventuelle critique populaire, l’État qui prend charge de la santé établit donc des normes et des critères de choix, afin que les soins soient donnés en priorité à qui la société souhaiterait qu’ils le soient. Il posera des normes, car on ne lui pardonnerait pas de ne pas le faire, mais clamera bien fort qu’au moment de vérité c’est le médecin qui décidera, selon sa conscience et son jugement.

Habile décision, car on est en terrain miné. Quelles priorités l’État pourrait-il établir ? Puisque l’on ne traitera pas d’abord celui qui paye, va-t-on traiter d’abord le plus souffrant ? Celui dont les chances de guérison sont les meilleures ? Celui qu’on juge le plus « utile » à la société, le plus méritant ? Va-t-on soigner Churchill, plutôt que son valet, le professeur titulaire avant son assistant ? Tous les critères sont boiteux, odieux et se contredisent.

L’État va donc tenir ce double langage, de définir des priorités qui correspondent aux valeurs de la société, mais de s’en remettre en pratique au choix ultime du médecin, qui lui-même s’en remettra souvent à la ressource infirmière. L’État qui prend charge de la santé se met ainsi à couvert. Il peut payer pour les soins, se rendre populaire et régler ses problèmes de péréquation, sans paraître vraiment responsable de la façon dont Jules et Jim sont traités. Entre l’État et les patients, il y a toujours les ressources médicales et infirmières qui font les choix ponctuels et gardent l’État à couvert.

Parce que Jules ou Jim sortira sur une civière et l’autre dans un sac – et que c’est le médecin qui mettra son sceau sur les dossiers ­ le choix ponctuel apparaît comme un choix discrétionnaire du médecin. C’est bien l’image que l’État veut en donner, ce qui lui permet gérer d’un cur léger son projet de gratuité, sans courir de risques politiques indus, mais c’est un subterfuge.

L’État se dissimule derrière les choix des ressources médicales, mais la discrétion du médecin est bien limitée. La promesse irréfléchie de l’État de répondre à une demande infinie avec des ressources limitées n’en est pas remplie pour autant. L’État ne s’en sort pas vraiment les mains propres car, discrètement, c’est toujours lui qui décide.

09. Jules et Jim

C’est toujours l’État qui décide. Quand le médecin choisit entre Jules et Jim, il y a deux cas de figures, selon que ceux-ci souffrent de maux similaires ou différents, mais, quelle que soit la décision que le médecin doive prendre dans le feu de l’action, elle le sera toujours dans le contexte d’une décision antérieure de l’État qui aura déterminé la disponibilité des ressources.

Le premier cas de figure, c’est quand Jules et Jim ont une même affliction. C’est la même ressource technique ou humaine qui pourrait servir à l’un comme à l’autre, mais il n’y a qu’une. Une seule pièce d’équipement quand il en faudrait deux, ou l’on a atteint la limite du nombre d’interventions qu’un chirurgien peut faire, il est seul et il est humainement impossible qu’il en fasse plus. Sauver Jules ou Jim ? Évidemment, la discrétion du médecin ici est énorme : c’est lui qui doit jouer à Dieu. Mais la décision de ne pas les sauver tous deux à été prise en fait par l’État, il y a bien longtemps.

Elle l’a été quand l’État a choisi de transformer en ressources médicales une part des ressources d’abord indifférenciées de la collectivité. Cette part et pas une autre. Pas plus, pas moins. Ce choix de l’État n’a pas été fait à la légère. Il a consisté en une séquence de décisions prise par étapes, 5, 10, 20 ans avant que Jules et Jim ne soient en cause. Ces décisions ont permis d’affecter des ressources de la société à la recherche médicale, à la formation du personnel médical, aux infrastructures et aux équipements de la santé.

Chaque décision était irrévocable, car le temps, par la suite n’était plus là pour en changer. On peut toujours ajouter, mais le temps ne revient pas. Quand l’État a décidé, vingt ans auparavant, des ressources à affecter à la santé, il était conscient que ces ressources ne pourraient plus servir à construire des autoroutes, ni se transformer en manioc pour nourrir les Burkinabés. Il savait aussi que l’inverse étai vrai et qu’il n’y en aurait pas à la fois pour Jules et Jim.

Quand l’État investit pour mettre en place des ressources médicales et fournir à la société les services correspondants, c’est de cet investissement que va dépendre, des années, plus tard, leur rareté et donc leur disponibilité. C’est ce qui va tracer le cadre dans lequel va évoluer la santé et déterminer les limites de ce que la médecine « gratuite et universelle » peut offrir.

Le cadre ainsi fixé l’est pour longtemps, car leur période d’amortissement est l’un des éléments-clefs pour justifier le choix des ressources qui sont affectées et, jusqu’à l’horizon prévu pour cet amortissement, ce sont celles-ci et pas d’autres que l’on va chercher à utiliser au mieux. C’est une donnée et c’est dans ce cadre que devront se situer les choix ponctuels

Le choix cornélien entre Jules et Jim peut donc être rarissime ou se poser tous les jours : tout dépend des ressources disponibles. Si le personnel spécialisé et les équipements sont là pour le faire, les deux, seront pris en charge. S’ils ne le sont pas, ils ne le seront pas. S’il y a un choix à faire entre Jules et Jim, ce choix appartiendra au médecin, c’est vrai, mais sa discrétion se limitera à tirer à la courte paille ; l’option de les sauver tous deux ne lui appartient pas. Le choix de ne PAS les sauver tous deux a déjà été fait par l’État, quand celui-ci a choisi qu’il y en ait pour un et pas pour deux.

Non seulement il n’y en a pas pour deux, mais il n’y en a pas pour n’importe qui, car les ressources médicales ne sont pas toujours interchangeables. Dans le deuxième cas de figure, quand les problèmes de santé de Jules et de Jim sont différents, la responsabilité du médecin devient tout à fait illusoire et c’est celle de l’État qui est totale.

Le sort de Jules et celui de Jim ne dépendent alors en rien du médecin ; c’est l’État qui en a décidé, loin en amont, au moment de l’affectation des ressources, quand il a décidé de la priorité à accorder à un type de recherche, puis à la formation de certains spécialistes et enfin de l’achat des équipements pour traiter certaines maladies plutôt que certaines autres .

Cette décision d’accorder plus de ressources à ceci ou à cela, dans le domaine de la santé, ne peut plus être modifiée. Pas plus qu’on ne peut, dans le secteur industriel, changer une laminerie en four à pain, si la demande évolue. Jules, aujourd’hui, sera traité si le personnel spécialisé et les équipements sont là pour traiter le mal dont il souffre. S’ils ne le sont pas, il ne le sera pas. C’est l’État qui a déjà choisi entre Jules et Jim, il y a dix ou vingt ans. Il l’a fait de façon impersonnelle, il est vrai, mais c’est bien lui qui l’a fait.

Pas de mauvaise volonté, pas de favoritisme. Ce n’est pas un scandale, ni une situation à corriger en courant acheter un autre respirateur ou en déplaçant des ressources, car tout ce qu’on a jugé possible a été fait et les ressources dont on a ainsi décidé sont pleinement affectées. Ceux qui ne prennent pas Jules en charge ne sont pas oisifs : ils s’occupent de Jim. De Jim, parce que c’est à s’occuper de Jim que les habilitent les compétences qu’ils ont acquises

Globalement, tout n’est pas possible, il fallait faire des choix. La priorité a été mise sur ceci plutôt que cela et doit être maintenue. Si des faits nouveaux suggèrent que la planification globale de l’affectation des ressources soit modifiée, elle le sera, mais il faudra du temps. Au moment du choix personnel émotif entre Jules et Jim, les jeux sont déjà faits. C’est l’État qui a choisi. Il y a longtemps.

Pierre JC Allard

10. Le piège de la gratuité

Quand l’État assume les coûts de la santé, c’est lui qui choisit. Il peut déléguer son autorité sur la décision mais il ne peut éluder sa responsabilité. Considérant les mécanismes qui déterminent l’acquisition et la possession de la richesse dans une société, entrepreneuriale, exclure les soins de la santé des règles du marché – et mettre ainsi la vie « hors-jeu », si on peut dire – est une option politico-sociale généreuse. Elle implique, cependant, que l’État s’impose de faire les innombrables choix que la santé exige.

Une responsabilité dont l’État se passerait bien, puisque c’est en spéculant sur l’échéancier imprévisible de l’avenir de la science qu’il devra décider à l’aveugle de la mise en place d’une structure des soins de santé et que celle-ci sera inévitablement imparfaite. Chacun de ses choix contribue à mettre en place un encadrement qui déterminera pour longtemps, non seulement le volume, mais aussi la nature des services qui seront rendus et tous ces choix apparaîtront mauvais

Tous mauvais, puisque, les ressources étant systématiquement insuffisantes pour satisfaire la demande, les services rendus seront nécessairement insatisfaisants. La structure mise en place mécontentera toujours la population, laquelle en tiendra les avantages pour acquis et n’en remarquera que les insuffisances. Chacun les remarquera davantage quand il approchera la limite au-delà de laquelle les rendements de la médecine sont si décroissants que s’acharner à en tirer plus relève d’un refus obsessionnel d’accepter l’inévitable.

Cet acharnement à prolonger la vie au-delà de ce que permet le rapport de l’état de la science à la vulnérabilité du corps humain peut parfois priver l’individu d’autres activités qui sont sources de joie et qui donnent même son sens à cette vie à laquelle il tient tant. L’individu reconnaît d’emblée que cette limite existe, mais il n’est pas toujours objectif quand il s’agit d’en tirer les conséquences pour lui et pour ceux qu’il aime.

Chacun, à son heure, tend donc à exiger personnellement des soins de santé à la mesure de tout ce qu’il perçoit comme possible, souvent plus que ce que la raison suggérerait. À s’en approprier au-delà de cette limite, qu’on ne peut transgresser sans priver les autres de l’accès a ces ressources dont nous savons qu’elles ne sont pas infinies. L’État a alors le choix politique de laisser chacun s’autoriser de sa richesse pour en prendre plus que sa part ou d’intervenir pour assurer une distribution plus ou équitable des ressources de santé.

Les États qui décrètent l’universalité et la gratuité de l’accès aux soins interviennent en réglant les factures. Ce faisant, ils fixent de fait, au nom du consensus social, la limite des soins à offrir qu’il ne faut pas transgresser. Chaque État fixe cette limite là où il juge que le bien commun l’exige et veille ensuite à ce que le seuil de la gratuité soit déplacé, selon les progrès de la science et la richesse de la société.

C ‘est une lourde responsabilité, car la gratuité n’apporte pas l’abondance, elle permet seulement de gérer la pénurie. Elle signifie seulement que c’est la société qui fixera les listes d’attentes pour l’accès aux ressources rares de la santé et qu ‘elle les fixera selon des critères ad hoc qui n’obéiront pas aux règles du marché où c’est l’argent qui sert de déterminant. La demande ne sera jamais satisfaite et l’État prêtera toujours flanc à la critique.

Éternellement insatisfaite, la population n’est pas dupe de l’excuse commode de la totale responsabilité médicale ; c’est l’État, gestionnaire des ressources, qui porte le blâme de cette insatisfaction et est vite confronté à une demande pour des dépenses auxquelles il ne veut pas faire face. L’État est prisonnier de ses décisions ; la gratuité de la santé est un piège.

Un piège d’autant plus inconfortable – et dont il lui est d’autant plus difficile de s’échapper – qu’un système de santé se bâtit lentement. Toutes les décisions pour la santé que prend un gouvernement exigent des investissements lourds. Elles orientent le système avec précision et inflexibilité, comme un majestueux paquebot, créant des contraintes techniques qui deviennent permanentes, pratiquement intouchables, à l’abri de la volonté qu’on croit discrétionnaire des gouvernements suivants.

C’est par l’accrétion de ces contraintes que se construit un système de santé et ce sont donc toujours les problèmes qu’ont créés les gouvernements d’hier que doivent régler les gouvernements d’aujourd’hui. Jules va mourir d’une décision prise, il y a trente ans, par un gouvernement qu’on a oublié. La tentation pour chaque gouvernement est donc grande, de régler les problèmes dont il a hérité en en créant si nécessaire de plus grands pour les gouvernements de demain. Ainsi les gouvernements passent, l’État est pris au piège.

On s’aperçoit que la promesse de donner gratuitement à tous tout ce que la médecine peut offrir reposait sur un malentendu et que, n’étant pas dénoncé, ce malentendu est devenu un mensonge. L’État aurait des aveux à faire, mais la réaction de chaque gouvernement démocratique, se sachant toujours précaire, est de gagner du temps et de maintenir le malentendu pour cacher le mensonge le temps de son mandat. De peur d’être répudié, aucun gouvernement ne se risque à remettre en cause les concepts de gratuité et d’universalité des soins de santé. L’État reste pris à un piège dont les mâchoires se resserrent.

Faut-il mettre fin à la gratuité ? Il n’est pas du tout évident que cette solution simpliste apporterait bien les résultats qu’on prétend en attendre. Non seulement cette décision « héroïque » serait-elle sans doute politiquement fatale au gouvernement qui la prendrait, mais il est improbable que même ce camouflet à la solidarité sur laquelle une société repose suffirait à écarter les mâchoires du piège Le piège est plus subtil qu’il n’y paraît.

11. Le grand écart

Le problème de fond en santé est que les besoins sont infinis et que les ressources ne le sont pas. Les progrès de la médecine rendent chaque jour possibles des traitements qui la veille ne l’étaient pas, mais que faute de ressources , il est impossible d’appliquer. L’écart s’accroît donc sans cesse en santé entre ce qui est « possible » et ce que les moyens limités permettent de rendre disponibles. C’e n’est que dans cette perspective qu’on peut vraiment comprendre le piège de la gratuité.

L’individu voit peu à peu ses autres besoins comblés alors que son désir pour la vie et la santé ne le sera jamais ; il est normal qu’il veuille consacrer une part croissante de ses ressources à la santé. Dans un système de santé qu’on dit gratuit – parce que l’État en absorbe les coûts – la pression populaire est donc là pour exiger que les budgets de la santé soient indéfiniment augmentés.

L’être humain, toutefois, n’a pas pour seul but de subsister et il serait absurde d’affecter à la santé toutes les ressources de la collectivité. Le système économique dominant actuel, qui repose sur la rentabilité d’un capital investi dans le secteur industriel, a d’ailleurs un tout autre agenda. À la pression pour que le système de santé gratuit s’engage à plus de dépenses, s’en oppose donc une autre pour que l’État sorte du piège des dépenses de la santé qui n’en finissent pas d’augmenter et mette fin à la gratuité des soins.

Il ne faut pas voir cet affrontement sur la gratuité comme une lutte manichéiste entre l’égoïsme et la solidarité, pour deux raisons. D’abord, parce que l’égoïsme n’est pas aussi séducteur qu’il y paraisse ; il est loin d’être assuré qu’en renonçant à la gratuité, on réduirait les dépenses sociétales de la santé. Ensuite, parce qu’il n’est pas certain non plus que la gratuité soit la voie royale vers une société où l’on donnera à tous les meilleurs soins, ce qui devrait rester le véritable objectif. Le piège de la gratuité n’est pas tant le combat du bien contre le mal qu’un véritable dilemme

Qu’arrive-t-il, si l’État renonce à la gratuité ? Il faut voir que, pour énorme que soit son apport, la médecine publique n’est que l’un des volets de la part de leurs ressources que les citoyens consacrent à la santé. Cette part est au total déterminée par la satisfaction de leurs autres besoins. Quand la santé devient prioritaire pour l’individu, le coût absolu de la santé augmente et tend vers une cible non dite que se fixe la population et qui correspond à sa perception de ce qu’elle croit raisonnable d’y consacrer.

Or, quand l’État réduit les dépenses publiques en santé, il ne réduit pas la perception bien émotive et largement subjective qu’a la population de ses besoins, ni les moyens qu’elle est consentante à investir pour les satisfaire. L’État qui choisit d’arrêter ou même de freiner les dépenses publiques pour la santé constate donc vite que les dépenses privées augmentent alors en flèche, tant que n’est pas épuisée la demande effective pour ces services et que n’est pas atteinte cette cible implicite que chacun s’est fixée.

La demande globale pour la santé ne pouvant jamais être satisfaite et tant que les ressources sont rares, la population vue comme un tout consomme donc tout autant de services de santé, ni plus, ni moins, les services rendus correspondent toujours exactement à tous ceux que peuvent rendre les ressources disponibles. Le coût global de la santé pour la collectivité ne diminue pas.

Ce coût augmente même davantage que si la gratuité avait été maintenue, car quand l’État n’est plus l’acheteur unique (monopsone), la position concurrentielle des fournisseurs de services face aux utilisateurs devient plus forte et les coûts unitaires tendent à être plus élevés. La société paye plus pour une même somme de services et le coût global de la santé dépasse vite celui des dépenses qu’un système public y affectait.

Une même somme de services mais dont la répartition change, puisque les services rendus ne sont plus étalés sur toute la population, mais concentrés sur le segment de la population où l’est la demande effective, tandis qu’un autre segment se retrouve en manque des soins les plus essentiels. C’est la situation qui prévaut aux USA, emblématique de cette non-gratuité.

Réagissant à la demande, l’écart entre le « possible » et le « disponible » se remplit alors de services réservés à une élite. Une longue file d’attente se crée entre les services les plus expérimentaux collés sur la recherche et une médecine à bon marché qu’offrent des institutions charitables. Cette queue s’étire à l’image des disparités sociales, riches en tête, puisque l’argent y sert de coupe-file

Le coût de développement de ces services pour de petites niches de patients est beaucoup plus élevé que s’il avait eu lieu au profit de tous en bénéficiant des économies d’échelle correspondantes et pouvait être amorti sur une multitude d’utilisateurs. Globalement, le système est donc inefficace, coûte plus cher à la collectivité et ne se maintient que si la minorité qui en profite le pouvoir effectif suffisant pour l’imposer.

Les conséquences politiques sont désastreuses, car tous peuvent voir clairement que les moyens de guérir sont là et que c’est l’État qui laisse régner l’injustice. L’État a sacrifié en vain la solidarité et mécontenté ses commettants. Vivement, donc le maintien de la gratuité ? Sans doute, mais les coûts en deviendront de plus en plus lourds, brimant l’essor de tout le reste.

Surtout, tous les soins accessibles devant l’être pour tous, rien ne pourra légitimement remplir cet écart entre le « possible » et le « disponible » que le système pourra offrir. Il s’y développera INEVITABLEMENT un marché parallèle, d’autant plus infâme que c’est la vie qui s’y vendra – drogues miracles, trafic d’organes – et auquel l’État ne pourra interdire l’accès que par des prohibitions qui, comme toutes prohibitions, conduiront à une prospère et agressive criminalité. Dilemme

12. La décroissance

Confronté au dilemme d’assumer les coûts galopants de la santé, alors qu’en supprimer la gratuite était politiquement suicidaire, l’État a d’abord choisi le déni, puis de livrer une bataille d’arrière-garde, pour y imposer des restrictions, mais sans briser formellement la promesse faite d’une médecine gratuite et universelle. Comme même ces restrictions pouvaient causer bien des dégât, cependant, il a surtout prolongé le malentendu en ramenant le débat à une querelle de mots plutôt que de s’attaquer aux maux

On a ainsi ergoté sur la définition de ce qui est, ou n’est pas un service de santé, sur la définition de ce qui est, ou n’est pas gratuit, sur le niveau de qualité à partir duquel on peut prétendre qu’un service a vraiment été rendu et le besoin satisfait et sur tous et chacun les critères qui permettent d’en juger. On a ainsi crée bien des ambiguïtés et les résultats ont été navrants. L’idée de restreindre peu à peu les avantages de la gratuité peut se comparer à celle d’extraire une molaire à froid, lentement

Les effets ont été dérisoires, voire contreproductifs, puisque les mesures prises pour restreindre l’accès à certains services en ont souligné la rareté et en ont fait augmenter les coûts. Pour les services hors-système – denturologie, chiropraxie, optométrie, physiothérapie, etc – ce sont les citoyens qui ont absorbé cette hausse, mais pour les services gratuits dans le secteur public, cette rareté programmée a augmenté le pouvoir de négociation des professionnels de la santé et s’est soldée par des demandes d’honoraires plus élevés. Laissant le privé régler ses problèmes, l’État a cherché à se défendre contre les professionnels rémunérés par l’État qui « abusaient « de la situation et a décidé de régler ses comptes avec eux comme le font souvent ceux qui sont ou se croient victimes de chantage : en supprimant les maîtres-chanteurs.

Une solution au problème du coût des ressources est de les supprimer. Procédé particulièrement efficace dans le domaine de la santé, où la rémunération des médecins et spécialistes est élevée. On peut compléter l’opération en supprimant les frais d’entretien pour les équipement et en ne les remplaçant pas lorsqu’ils deviennent vétustes ou désuets. On pourrait aussi ralentir la création de écart entre le possible et le disponible en stoppant la recherche, mais c’est un outil plus difficile à manier.

On peut supprimer les ressources médicales sur le champ. C’est la façon la plus expéditive de réduire les coûts de la santé, pour autant qu’on puisse contrôler fermement les honoraires, ce qui est facile si les professionnels sont salariés de l’État, ou du moins payés par l’État, soit par capitation, soit à l’acte médical dans une situation où ils sont totalement utilisés et sans possibilités de l’être davantage. C’est ce qu’on a fait au Québec, dans les années 1990.

On peut ainsi contrôler les coûts tout en maintenant la gratuité, simplement en faisant disparaître les ressources, éliminant ainsi la possibilité que le service soit rendu et, si la ressource est vraiment disparue, même le risque disparaît qu’il le soit en parallèle au système et crée des in justices ou une pression sur les coûts. On recrée, en fait, la situation où les destins de Jules et Jim sont réglés discrètement par les choix techniques qui sont faits, des décennies avant que l’on n’ait à privilégier concrètement l’un ou l’autre.

Il ne s’agit plus désormais, cependant, d’erreurs d’appréciation des besoins, ni de cas isolés. On fait le choix social que LE SERVICE N’EXISTE PAS et on en prive tout le monde. On peut ainsi choisir la démarche astucieuse de maintenir la gratuité, mais en faisant disparaître les ressources. On ne refuse pas de donner les services et on ne refuse surtout pas de les payer ; les ressources humaines pour les rendre sont simplement inexistantes. Les ressources n’y étant pas ­ et puisqu’à l’impossible nul n’est tenu – on ne peut pas tenir rigueur à l’État de la relative carence de services.

Plutôt que de réduire sur le champ le nombre des professionnels, on peut choisir ne travailler que pour l’avenir, en ne préparant pas la relève. On peut se limiter à agir sur la formation, en préparant simplement moins de ressources que celles qui seraient nécessaire pour répondre aux besoins prévus. Une approche plus facile, puisque le rôle de l’État dans l’établissement des normes d’admission à la formation et de certification des professionnels de la santé peut être aussi transparent ou occulte que le gouvernement en place le juge opportun.

En se donnant ainsi une marge de manoeuvre, on peut préparer un plan concerté et diminuer « harmonieusement » les infrastructures, les équipements, le personnel médical et le personnel infirmier, de façon à créer une situation de pénurie qui demeure néanmoins cohérente. Rien dans le système de santé qu’on aura « ré-aménagé » ne sera alors ostentatoirement incorrect.

Les délais d’interventions seront simplement plus longs, la densité des soins moindre, la compassion moins présente, les choix plus expéditifs En principe, tous sont ainsi privés également de la qualité des soins, laquelle peu à peu disparaît à mesure que diminuent les ressources affectées à la santé publique. La mort de la santé gratuite est moins brutale. Ce n’est plus l’infanticide, mais l’enfant n’est pas nourri. et le but demeure de se débarrasser du bébé.

C’est le choix qu’a fait la France, où l’intention clairement énoncée est de REDUIRE de 25% le nombre de médecins et de spécialistes au cours des 20 prochaines années. Ils sont aujourd’hui 203 000 et représentent 0,33 % de la main d’uvre. Démographie aidant, ce pourcentage se situera alors entre 0,20 et 0,22%…

Pour une médecine qui aura tellement plus à offrir ! On fait fausse route.

13. La santé prioritaire

On fait fausse route. Il faut reconnaître l’importance croissante de la demande pour santé dans une société dont les autres besoins sont satisfaits et préciser les limites du « champ de la santé et du mieux-être » qui regroupe toutes les activités visant à satisfaire cette demande. Il faut y redéfinir le rôle crucial, mais non exclusif, que jouera l’État pour structurer ces activités dont ses interventions ne sont qu’un des éléments.

Rien ne vaut la vie et, pour un individu normal, rien n’est plus important que sa santé. Ayant assuré la subsistance et la sécurité de ses citoyens, l’État doit donc mettre sa priorité sur la la santé physique et mentale de la population. Il est normal qu’il s’intéresse à la vie. Il doit accepter que les variations statistiques de la longévité et autres données pertinentes à l’état de santé de ses citoyens soient considérées comme des indicateurs valables de la performance de la société et donc de l’efficacité de sa gouvernance.

Une société doit d’abord faire de la jouissance des services de santé un droit reconnu par le Contrat social qui exprime l’éthique fondatrice à laquelle une société s’est soumise, l’accord irrévocable qui pose les limites que ne doivent pas transgresser les consensus de majorité évanescents qui se font et se défont dans une société démocratique. Le principe doit être inséré au Contrat social que chaque citoyen a droit à sa part équitable des ressources que la société consacre à la santé et les critères partir desquels on peut juger de l’équité du partage de ces ressources doivent y être énoncés.

Ce principe posé et ces critères formulés, on ne peut toutefois que s’en remettre au consensus social prévalent pour déterminer : a) la part des ressources globales de la société que l’État consacre à la santé, et b) les conditions et mécanismes concrets qui en permettent le partage équitable. Le consensus social prévalent, c’est ce que veut une majorité des citoyens. Un gouvernement démocratiquement élu incarne le consensus social prévalent.

Où qu’une Nouvelle Société postindustrielle soit mise en place, elle doit y faire de la santé sa priorité et y investir ce que le consensus social dûment informé des enjeux y juge raisonnable. C’est dans le respect des droits inaliénables que le Contrat social reconnaît à tous, que chaque gouvernement doit établir sa politique de santé, sans quoi il n’est plus légitime.

Il est clair, toutefois, qu’à l’impossible nul n’est tenu et qu’un gouvernement doit faire des choix raisonnables en tenant compte de la richesse de la société qu’il dirige. Le droit fondamental des individus aux soins de santé ne change pas, mais les soins qu’ils reçoivent peuvent varier beaucoup, selon les circonstances. Le Sahel ne peut offrir aujourd’hui les mêmes services de santé que la région parisienne.

Considérant les circonstances – l’état actuel de la science médicale et les ressources collectives dont on peut disposer – le raisonnable aujourd’hui, dans une société développée, est que tous les citoyens aient accès à une très large gamme de services médicaux. On doit offrir plus de services de santé et des meilleurs, affecter plus de ressources à tout ce qui permet que l’individu jouisse d’un corps et d’un esprit sain.

On devrait y consacrer la première part des économies découlant des gains de productivité réalisés au palier de la production, comme de l’enrichissement collectif auquel conduit la rationalisation de la gestion sociétale. On devrait le faire, parce que c’est ce que l’individu VEUT. C’est reculer que de planifier une réduction du nombre des médecins et spécialistes, alors que les progrès de la médecine permettent de prolonger la vie active et d’améliorer la santé. On devrait plutôt MULTIPLIER leur nombre par 2 ou 3 !

Pour les seuls médecins et spécialistes, l’impact de cette réaffectation sur la santé serait énorme, mais le déplacement de main-d’uvre resterait modeste. Pour la satisfaction du patient et l’efficacité du système, toutefois, les coefficients techniques entre ressources médicales au sens strict d’une part et ressources infirmières et administratives d’autre part, changeront progressivement en faveur de ces dernières. C’est donc une vaste migration de travailleurs qu’il faut prévoir. Un pourcentage croissant des étudiants et aussi du personnel libéré des tâches répétitives par l’automation seront aiguillés vers le champ de la santé et du mieux-être.

Le champ de la santé et du mieux-être, toutes fonctions confondues, n’ayant pour véritables alternatives dans une société postindustrielle que l’éducation/formation, les loisirs incluant la culture, le commerce sous toutes ses formes et l’administration au sens le plus large, il n’est pas inconcevable, à l’horizon d’une génération, qu’il tende à occuper 20% de la main d’uvre, peut-être plus.

Que conscients de cette demande qui explose on puisse réduire le personnel médical et auxiliaire et limiter au plus bas les inscriptions en faculté de médecine apparaît comme une aberration. Pourquoi fait-on ainsi fausse route ? Parce que le problème politique de la gratuité obnubile toute réflexion. Alors que c’est la gratuité qu’il faudrait adapter à l’optimisation de la santé, on planifie l’avenir de la santé pour feindre la gratuité !

La politique de décroissance des soins de santé est une aberration. Elle est aussi une infamie, car on dit « « baisse de qualité pour tout le monde », mais on créé une rareté qui invite à trouver les services dont on a besoin hors du secteur de la gratuité et on attire « ailleurs » une part croissante des ressources. Cet exode aggrave la pénurie dans le secteur gratuit et le grand écart naturel entre possible et disponible est hypocritement remplacé par une frontière entre ce qui est gratuit et ce qui ne l’est pas.

Il faut repenser l’implication de l’État dans la santé en lui assignant un but réaliste et en fixant des critères sans équivoque pour juger de sa performance. La gratuité vaut tant qu’elle permet d’attendre ce but, au vu de ces critères dans un espace d’intervention limité que l ‘État détermine de façon transparente dans le champ réel de la santé.

14. Le champ de la santé

La demande pour la santé va exploser bien au-delà de ce que l’État va vouloir, ou même pouvoir payer. Il faut dissiper le malentendu, faire table rase des promesses inconsidérées qui ont été arrachées jadis à des gouvernements naïfs et réévaluer de façon rationnelle ce qu’il est possible et souhaitable de donner . Il faut revoir les notions de gratuité et d’universalité, redéfinir les rôles et voir l’ensemble des structures et des services de santé comme un système.

Les structures que nous avons ont été conçues il y a un siècle et mises en place il y a plus de cinquante ans. Le monde a changé, les modes de vie ont évolués les circonstances économiques, et les interactions sociales ne sont plus les mêmes et les priorités, sinon les besoins essentiels, sont bien différentes. Surtout, les outils dont nous disposons pour la santé n’ont plus beaucoup en commun avec ceux des débuts de la médecine « gratuite et universelle ». Il faut réviser quelques concepts qui déterminent la problématique et le fonctionnement de ces structures.

D’abord et avant tout, il faut redéfinir ce qu’on appelle le « système de santé ». L’individu ne s’intéresse à rien tant qu’à sa vie et à sa santé. Ses efforts pour améliorer celle-ci et prolonger celle-là font que se constitue, au sein de la société, un vaste champ d’activités pour la santé et le mieux-être. Le vrai « système de santé » ne se borne pas à guérir et ne se confond pas avec ce que l’État peut offrir ; un système de santé doit se définir à l’échelle de tout ce champ de la santé et du mieux être et doit être vraiment traité comme un SYSTÈME.

Le système de santé apparaît comme la somme des interactions entre tous les éléments mis en place dans la société pour favoriser le mieux-être physique et mental des individus. Il faut d’abord lui fixer ses frontières naturelles. Pour qu’il soit performant, il faut d’abord que soit délimité correctement le pourtour du champ de la santé.

Il faut reconnaître qu’en font partie et y réinsérer toutes les conditions préalables aux activités thérapeutiques au sens strict et celles indispensables qui les accompagnent. Ce qui apporte et maintient la santé doit être planifié et géré comme un tout en tenant compte de tous les éléments et de toutes les interfaces. L’ensemble des facteurs qui influent sur la santé constitue un SYSTÈME. Il faut les gérer comme UN système.

Il faut évidemment, aussi, élargir la notion de système de santé pour y inclure ses intrants fondamentaux que sont la « Recherche » et la « Formation ». C’est à ces conditions qu’on pourra avoir une allocation cohérente et équilibrée des ressources. Incontournable, car les rapports de cause à effet sont directs entre d’une part la connaissance que produit la recherche, les ressource humaines que produit la formation, les infrastructures, les équipements, les médicaments disponibles et, d’autre part, la gamme et le volume des services de santé offerts et la qualité des soins fournis.

Il faut inclure aussi, dans le champ de la santé, toutes ces activités sans lesquelles la santé n’est pas vraiment prise en charge, comme l’examen attentif de l’évolution de l’environnement et des divers milieux d’ambiance, les structures et méthodes correctes de diffusion de l’information concernant la salubrité, l’hygiène et la diététique, les mécanismes de prévision et de prévention et les protocoles de dépistage

Il faut réunir tous ceux qui prétendent guérir le corps ou l’esprit dans une vision globale de la prévention et de la guérison. Ce sont tous des travailleurs de la santé : des « thérapeutes ». C’est la somme de tous les services qu’ils rendent et de tout ce qui leur sert à les rendre qui constitue le système de santé. Il faut donc y joindre tous ceux dont les activités de recherche, de formation et de gestion administrative spécifique à la santé leur sont indispensables.

Plus important que tout, peut-être, il faut surtout accepter que traiter n’est pas une fin en soi, mais un simple moyen : le but du système de santé est de répondre à une demande de mieux-être. La demande est de « rendre bien ». Pour la satisfaire, le système de santé doit accorder d’emblée, à la notion de « prendre soin», au moins autant d’importance qu’à celle de «guérir ».

Le système de santé ne peut être pensé et géré correctement, que s’il est perçu et accepté comme cet ensemble. La perception populaire intuitive, d’ailleurs, est bien que c’est cet ensemble qui constitue un tout et qui doit être pris en charge. On doit, donc le reconstituer et y joindre certains aspects de la médecine qui en ont été exclus pour sauvegarder des principes ou des intérêts.

On doit réinsérer dans le système les disciplines pertinentes au bien être qui s’en sont détachées parce qu’elles ne semblaient par participer du tronc commun imaginé à priori aux disciplines médicales ou paramédicales. Celles aussi qui ont été mises à l’écart parce qu’une épreuve de force entre thérapeutes en a décidé ainsi pour protéger les intérêts de certains aux détriments des autres. Pour qu’on s’y comprenne en santé, Il faut que reviennent au bercail dentistes, optométristes, chiropraticiens, naturopathes, psychologues et beaucoup d’autres .

C’est tout ce système que l’État doit orienter pour qu’il constitue un ensemble cohérent et réponde aux vux de la population. Pour que nous ayons un système de santé qui réponde à nos besoins, l’État doit y assumer son véritable rôle qui n’est pas de faire, mais de faire aire. Conformément aux principes d’une Nouvelle Société, l’État ne s’implique pas directement dans la production ni la distribution des services eux-mêmes : son apport est organisationnel, arbitral et financier. C’est dans cette optique que l’État qui voit que sa mission est de SATISFAIRE va se doter d’une nouvelle structure AUTONOME pour gérer la santé.

15. La Régie de la santé

La demande pour la santé va exploser bien au-delà de ce que l’État va vouloir, ou même pouvoir payer. Il faut dissiper le malentendu, faire table rase des promesses inconsidérées qui ont été arrachées jadis à des gouvernements naïfs et réévaluer de façon rationnelle ce qu’il est possible et souhaitable de donner . Il faut revoir les notions de gratuité et d’universalité, redéfinir les rôles et voir l’ensemble des structures et des services de santé comme un système.

Les structures que nous avons ont été conçues il y a un siècle et mises en place il y a plus de cinquante ans. Le monde a changé, les modes de vie ont évolués les circonstances économiques, et les interactions sociales ne sont plus les mêmes et les priorités, sinon les besoins essentiels, sont bien différentes. Surtout, les outils dont nous disposons pour la santé n’ont plus beaucoup en commun avec ceux des débuts de la médecine « gratuite et universelle ». Il faut réviser quelques concepts qui déterminent la problématique et le fonctionnement de ces structures.

D’abord et avant tout, il faut redéfinir ce qu’on appelle le « système de santé ». L’individu ne s’intéresse à rien tant qu’à sa vie et à sa santé. Ses efforts pour améliorer celle-ci et prolonger celle-là font que se constitue, au sein de la société, un vaste champ d’activités pour la santé et le mieux-être. Le vrai « système de santé » ne se borne pas à guérir et ne se confond pas avec ce que l’État peut offrir ; un système de santé doit se définir à l’échelle de tout ce champ de la santé et du mieux être et doit être vraiment traité comme un SYSTÈME.

Le système de santé apparaît comme la somme des interactions entre tous les éléments mis en place dans la société pour favoriser le mieux-être physique et mental des individus. Il faut d’abord lui fixer ses frontières naturelles. Pour qu’il soit performant, il faut d’abord que soit délimité correctement le pourtour du champ de la santé.

Il faut reconnaître qu’en font partie et y réinsérer toutes les conditions préalables aux activités thérapeutiques au sens strict et celles indispensables qui les accompagnent. Ce qui apporte et maintient la santé doit être planifié et géré comme un tout en tenant compte de tous les éléments et de toutes les interfaces. L’ensemble des facteurs qui influent sur la santé constitue un SYSTÈME. Il faut les gérer comme UN système.

Il faut évidemment, aussi, élargir la notion de système de santé pour y inclure ses intrants fondamentaux que sont la « Recherche » et la « Formation ». C’est à ces conditions qu’on pourra avoir une allocation cohérente et équilibrée des ressources. Incontournable, car les rapports de cause à effet sont directs entre d’une part la connaissance que produit la recherche, les ressource humaines que produit la formation, les infrastructures, les équipements, les médicaments disponibles et, d’autre part, la gamme et le volume des services de santé offerts et la qualité des soins fournis.

Il faut inclure aussi, dans le champ de la santé, toutes ces activités sans lesquelles la santé n’est pas vraiment prise en charge, comme l’examen attentif de l’évolution de l’environnement et des divers milieux d’ambiance, les structures et méthodes correctes de diffusion de l’information concernant la salubrité, l’hygiène et la diététique, les mécanismes de prévision et de prévention et les protocoles de dépistage

Il faut réunir tous ceux qui prétendent guérir le corps ou l’esprit dans une vision globale de la prévention et de la guérison. Ce sont tous des travailleurs de la santé : des « thérapeutes ». C’est la somme de tous les services qu’ils rendent et de tout ce qui leur sert à les rendre qui constitue le système de santé. Il faut donc y joindre tous ceux dont les activités de recherche, de formation et de gestion administrative spécifique à la santé leur sont indispensables.

Plus important que tout, peut-être, il faut surtout accepter que traiter n’est pas une fin en soi, mais un simple moyen : le but du système de santé est de répondre à une demande de mieux-être. La demande est de « rendre bien ». Pour la satisfaire, le système de santé doit accorder d’emblée, à la notion de « prendre soin», au moins autant d’importance qu’à celle de «guérir ».

Le système de santé ne peut être pensé et géré correctement, que s’il est perçu et accepté comme cet ensemble. La perception populaire intuitive, d’ailleurs, est bien que c’est cet ensemble qui constitue un tout et qui doit être pris en charge. On doit, donc le reconstituer et y joindre certains aspects de la médecine qui en ont été exclus pour sauvegarder des principes ou des intérêts.

On doit réinsérer dans le système les disciplines pertinentes au bien être qui s’en sont détachées parce qu’elles ne semblaient par participer du tronc commun imaginé à priori aux disciplines médicales ou paramédicales. Celles aussi qui ont été mises à l’écart parce qu’une épreuve de force entre thérapeutes en a décidé ainsi pour protéger les intérêts de certains aux détriments des autres. Pour qu’on s’y comprenne en santé, Il faut que reviennent au bercail dentistes, optométristes, chiropraticiens, naturopathes, psychologues et beaucoup d’autres .

C’est tout ce système que l’État doit orienter pour qu’il constitue un ensemble cohérent et réponde aux vux de la population. Pour que nous ayons un système de santé qui réponde à nos besoins, l’État doit y assumer son véritable rôle qui n’est pas de faire, mais de faire aire. Conformément aux principes d’une Nouvelle Société, l’État ne s’implique pas directement dans la production ni la distribution des services eux-mêmes : son apport est organisationnel, arbitral et financier. C’est dans cette optique que l’État qui voit que sa mission est de SATISFAIRE va se doter d’une nouvelle structure AUTONOME pour gérer la santé.

16. Les intrants

La Régie gère un système complexe au sein du faisceau de services que l’État doit rendre à la population et entretient des rapports étroits avec le qui rendent ces services. On peut voir le système de santé sous divers angles, dont celui des ressources qu’exige son fonctionnement. On peut alors imaginer le système de santé comme composé d’un module principal « thérapeutique », procurant des traitements et des soins, autour duquel existent d’autres modules, des sous-systèmes périphériques lui fournissant les intrants indispensables à son fonctionnement.

On peut bien se représenter ici chacun de ces sous-systèmes comme un affluent de la santé, source d’un de ses intrants, mais il faut se souvenir qu’il n’en est tributaire que pour une partie de ses propres extrants et est aussi un système qui a sa mission bien à lui. Ce sont, en fait, tous les autres systèmes fondamentaux de la société, qu’on peut visualiser autour de la santé lui fournissant chacun son apport. Parfois un module de ces autres systèmes est intégré au système de santé et mis sous l’autorité de la Régie, parfois la relation reste celle d’un fournisseur à un client utilisateur. Quels sont ces systèmes ?

Le SYSTÈME DE PLANIFICATION Un module de planification est implanté dans la Régie de la santé. Il obtient de la structure-mère de planification de la société ses critères généraux, son expertise ainsi que ses outils de cueillette et d’analyse des données. La Régie les complète de ce qui est spécifique à la santé et ainsi que de ses ressources pour connaître l’état de la société, prévoir les besoins futurs et déterminer ses objectifs à court, moyen et long terme.

Le SYSTEME DE RECHERCHE. Sans les connaissances de la science, le système de santé aurait bien peu à offrir. Ces connaissances peuvent être médicales – proposant des traitements ayant pour but la guérison – infirmières, pour offrir des soins et améliorer le bien-être, techniques, puisque les équipements et les médicaments joueront un rôle croissant en médecine moderne et qu’il faudra produire mieux, voire administratives, car on devra trouver des façons de gérer mieux. C’est la recherche pure ou appliquée qui porte sur la composante santé, particulièrement le développement de nouveaux médicaments, qui importe d’abord ; un sous-système « Recherche » est intégré au système de santé et placé sous la responsabilité de la Régie elle-même. Toute la structure de recherche de la société, toutefois, sert indirectement de support à la santé.

Le SYSTEME DE FORMATION. La formation et ses composantes d’acquisition de know-how et de simple dextérité fournissent la COMPÉTENCE, préparant les travailleurs idoines pour appliquer ces connaissances que livre le système de recherche. Dans une société de services, plus que jamais, la compétence est la condition première de toute démarche productive et constitue le plus important « capital » de toute entreprise. Un sous-système de formation pour les volets professionnels spécifiques à la santé est aussi intégré au système de santé et sous contrôle de la Régie, mais tout le reste du système de formation lui est aussi indispensable, pour lui fournir la didactique, la pédagogie, la docimologie et lui emmener les candidats à la formation possédant les bons prérequis.

Le SYSTEME D’INFORMATION. La Régie en dépend pour trois (3) services essentiels. D’abord pour consulter la population, connaître et anticiper ses préférences, puis prendre acte de ses choix. Crucial, puisque c’est le mandat impératif que la population donne à la Régie de la santé par le verdict populaire qui fixe les limites et la composition précise du contenu du noyau des services universels et donc de la gratuité. Ensuite, pour maintenir un dialogue permanent avec la population et des procédures d’évaluation en continu de la satisfaction apportée, gage de la qualité constante des services rendus. Enfin, pour assurer la parfaite transparence du marché des ressources de santé disponibles et permettre un processus de référencement facile, totalement ouvert. Cette diffusion illimitée de tous les renseignements non classés « personnels et confidentiels » est l’outil concret qui donne tout son sens à la notion de liberté de choix des patients.

Le SYSTEME DE GESTION DES RESSOURCES HUMAINES. Il voit à l’appariement optimal des travailleurs aux tâches et supprime les pénuries de professionnels, en santé comme dans les autres domaines, sauf celle qu’impose ici la simple limite des ressources que la société veut consacrer à la santé. Il assure la certification professionnelle des divers intervenants du système de santé selon les besoins de la société et garantit à chacun un revenu correspondant à sa compétence certifiée. Cette approche permet de maintenir le statut professionnel autonome des médecins des spécialistes et autres travailleurs de la santé, sans pression sur les échelles de rémunération et donc sans compromettre la gratuité des services universels.

Le SYSTEME DE PRODUCTION. Comme tout le reste de la société, le système de santé est évidemment dépendant des extrants du secteur secondaire. Le système de production fournit à la santé des biens durables, tels les infrastructures et bâtiments, des biens semi-durables comme les équipements divers et des biens de consommation courante. Parmi ces derniers, il y a au premier chef tous les médicaments, mais aussi les prothèses, greffes et autres composantes qui devraient, on l’espère, être faites pour durer, mais que leur affectation à un patient – et donc leur simple transit par le système de santé – suggère qu’on traite ici comme des biens de consommation. Cela, bien sûr, en sus en plus de ce qu’exigent les activités usuelles de soutien, du transport à l’alimentation.

Nous décrivons ailleurs le fonctionnement de chacun de ces systèmes dans une Nouvelle Société. Nous en prenons ici pour acquis la disponibilité et nous allons donc nous pencher ici exclusivement sur le fonctionnement du module thérapeutique de la Régie. Celui qui a une demande à connaître et à satisfaire et qui offre directement les traitements et les soins.

17. Les nouveaux critères

Dans ce système de santé, élargi à sa véritable dimension, la Régie de la santé doit d’abord s’astreindre à respecter de nouveaux critères. Une Nouvelle Société est hédoniste. Sa mission est d’apporter la SATISFACTION. Il y a donc des admissions qui s’imposent, des préférences à reconnaître, des pendules qu’il faut remettre à l’heure. Il y a huit (8) gestes essentiels à poser.

D’abord préciser la finalité du système de santé. Le but, c’est la SATISFACTION de l’individu, son mieux-être tel que lui-même le conçoit. L’individu est le maître de sa santé ; les ressources médicales sont à son service. Il faut affirmer que la vie est un DROIT, pas une obligation, que l’ennemi n’est pas la « mort » inévitable qui, en étant le seuil, n’est évidemment pas « dans » la vie, mais la souffrance, sous toutes ses formes. L’individu peut décider librement des traitements qu’il reçoit. Le but de la médecine est de lui faciliter ces choix, de lui montrer les alternatives qui s’offrent à lui et leurs conséquences.

Ensuite, revoir en toute franchise l’impossible promesse d’une universalité des traitements et des soins. Nous n’aurons jamais les ressources nécessaires pour rendre disponible tout ce que la science pourra offrir ; il faudra faire des choix. Ces choix doivent refléter notre éthique et le consensus social, être faits dans la transparence, en dialogue ouvert avec une population bien informée et consciente des limites du possible. La gratuité ne doit pas être vue comme un dogme, mais comme un moyen d’optimiser l’universalité. La médecine et la santé pourront d’autant mieux demeurer raisonnablement « universelles et gratuites » que l’on sera efficace.

On doit, justement, faire ce choix de l’efficacité. Partant du constat que nos ressources seront toujours limitées, on optimisera la satisfaction de l’ensemble des individus en étant efficaces : utilisant parfaitement ces ressources rares. Nous avons des besoins à combler et, pour atteindre nos objectifs, il faut garder au plus bas les COûTS RÉELS de la santé, lesquels dépendent de la répartition des tâches et de l’allocation des ressources humaines. Il est donc, prioritaire, pour garantir cette efficacité d’écraser sans pitié les multiples corporatistes qui se sont développés dans le milieu de la santé. Il faut renoncer à une conception vétuste du médecin-qui-sait-tout et réévaluer, avec un total pragmatisme, les fonctions et la formation des divers professionnels de la santé.

Il faut réinviter la compassion. L’efficacité réelle de la médecine dépend de la satisfaction qu’elle procure et celle-ci n’est pas complète, si on néglige l’empathie et la compassion. Il faut humaniser la médecine et les soins de santé, en réintroduisant une relation personnelle de confiance entre le patient et son médecin. Ce dernier lequel doit redevenir la source toujours présente de réconfort et de sympathie, deux vertus qui ont déserté la médecine quand la santé a été assimilée à une séquence d’interventions médicales dont le succès se mesure uniquement à l’aune de la performance statistique. La compassion est un ajout personnel, mais La structure qui vient coiffer les activités de santé a une responsabilité : elle doit privilégier la compassion.

Il faut, aussi, ce qui n’est pas contradictoire, s’empresser de donner sa place à la machine. Si l’humanité est devenue riche, c’est que l’industrie lui a permis de se servir de machines pour multiplier la productivité du travail. Seule une mécanisation de la médecine en multipliera l’efficacité et nous apportera dans le champ de la santé l’abondance dont nous jouissons dans le secteur des biens matériels. Que la compassion soit présente aux traitements n’exclut en aucune façon que des machines servent à les appliquer. Au palier administratif, c’est même la machine qui doit prendre en charge, car l’être humain n’est jamais à l’abri du favoritisme, ou du moins de l’apparence du favoritisme et de la corruption. Ce sont la machine et des algorithmes qui doivent gérer, entre autres, les priorités d’affectation et les inévitables files d’attentes.

Dans la même optique d’une ressource « compétence » rare, dont toute la valeur de la médecine dépend d’un usage parcimonieux, il faut mettre la priorité sur la pharmacopée qui permet, à une échelle encore plus satisfaisante, les gains de productivité que propose la mécanisation. Mettre le résultat d’années de recherche dans une pastille qui agit sur le corps ou l’esprit et y ramène la santé ou le bien être est une eucharistie. Tout le monde peut alors appliquer le traitement, à partir d’instructions simples qui n’exigent en rien la connaissance des interactions en jeu. La compétence devient surabondante. Tout le monde peut garder avec lui son bien-être dans une bouteille. C’est l’ultime objectif d’un système de santé.

Il est nécessaire, aussi, de prendre conscience que, comme la santé, ce qui agit sur la santé est partout et ne cesse jamais d’être là. Il ne faut pas réduire la santé à la séquence des intervention médicales au sens strict qui viennent marquer le cours de la vie, mais qui n’en sont que les incidents malheureux. La santé doit se définir par la qualité de vie qu’elle permet. Ce n’est pas à une guerre à la maladie qu’il faut penser, mais à une défense impavide et sans relâche de la santé qui doit être omniprésente dans la vie quotidienne. L’individu est donc le premier responsable de sa santé. Par son respect d’un mode de vie sain et des normes de prévention, ainsi que par ses efforts constants pour assainir son environnement.

Accepter l’individu comme premier responsable de la santé a pour corollaire que la médecine traditionnelle ne s’arroge plus le droit d’en occuper seule tout l’espace. Il faut briser la bulle d’exclusivité où s’est confinée la science médicale et celle-ci doit s’ouvrir à une approche holistique de la santé. Elle doit reprendre sa juste place, qui est parfois la première, mais n’est jamais la seule, parmi les autres disciplines qui mènent au mieux-être, incluant la diététique, le conditionnement physique et la simple hygiène.

Gardant en mémoire ces nouveaux critères, la Régie redéfinit sa reponsabilité, son autorité et son champ d’intervention

18. Responsabilité de l’État

Considérant le champ élargi des services qu’il doit gérer et les nouveaux critères selon lesquels on jugera de son action, quelle est la responsabilité de l’État représenté par la Régie dans le champ de la santé ? La Régie planifie le système de santé, en oriente l’évolution et en surveille le fonctionnement, s’assurant que le citoyen en reçoit bien les services qu’il veut. Il contrôle la validité et le respect des engagements qu’on y prend, l’honnêteté des échanges et la qualité des biens et services qu’on y fournit. Dans le respect du Contrat social, l’État doit assurer la cohérence et l’efficacité des efforts que la société choisit de consacrer à la santé.

Concrètement, toutefois, on lui demande d’abord de définir son engagement face à la promesse qui s’effiloche de garantir à tous des soins et services de santé gratuits et universels. Dans une société moderne, par solidarité et aussi pour répondre aux exigences de la péréquation, l’État dit assumer le coût des services de santé qui sont reconnus essentiels. C’est son obligation la plus visible. Celle dont on ne lui pardonnera pas de ne pas s’acquitter. Il doit le faire, cependant, avec lucidité et habileté. Il doit comprendre et faire comprendre qu’il pourra sans cesse faire mieux, mais qu’il ne pourra jamais faire tout. Ce n’est pas parce qu’un besoin est déclaré essentiel qu’il devient ipso facto possible de le satisfaire.

C’est parce que la nature rendra un jour « essentiel », pour chacun de nous, un besoin que nos connaissances et nos ressources ne permettront pas alors de satisfaire, que notre vie viendra inexorablement à terme. Il ne faut pas scotomiser cette réalité. Vouloir appliquer à tous et toujours, tous les traitements que permet le développement exponentiel de la science médicale exigerait, tôt ou tard, qu’on y mette plus de ressources qu’une société n’en peut posséder.

C’est une partie perdue d’avance. Sous prétexte que ce ne serait pas l’individu, mais la société – et donc tout le monde – qui les payerait, on a dit qu’ils étaient « gratuits » de services rares et qui coûtent donc fort cher en temps/compétence. La seule valeur réelle. On a créé ainsi un grave malentendu, en laissant supposer que, PARCE qu’ils étaient essentiels, des services deviendraient universellement disponibles et pourraient être pris en charge. On commettait ainsi l’erreur logique de prétendre d’une condition qui n’était que nécessaire qu’elle elle était aussi une condition suffisante. Il faut corriger ce malentendu. L’objectif primordial en santé d’une Nouvelle Société est bien d’en optimiser l’universalité et la gratuité, mais elle doit composer avec deux (2) contraintes.

D’abord, elle ne peut aller au-delà de ce que ses ressources humaines et matérielles lui permettent : il y a un seuil du possible. Rien ne peut être gratuit que ce qui est surabondant. Ne seront donc pris en charge que les services dont on aura convenu d’assurer l’universalité, bien sûr, mais dont on aura aussi pu assurer la surabondance. L’universalité qu’on peut promettre est présomptive et demeure un vu pieu, jusqu’à ce que ces services qu’on a jugés essentiels soient devenus – et soient perçus ! – comme surabondants. La vraie universalité ne se décrète donc pas, elle arrive. Comme le jour se lève.

L’universalité devient une réalité pour une part des soins et des traitements promis, quand les ressources pour en offrir cette part deviennent surabondantes. La mission de l’État est de créer cette surabondance : l’offre pour les services essentiels doit idéalement être égale à la demande, mais, si elle s’en écarte, elle doit lui être supérieure. L’universalité n’est acquise que si les files d’attentes ne sont plus systémiques, mais occasionnelles et de moins en moins fréquentes.

Avec la surabondance, l’universalité devient possible. Ce qui ne signifie pas pour autant qu’elle soit toujours souhaitable. L’État a une autre responsabilité, qui est d’ajuster l’universalité offerte au consensus social. Les ressources humaines et matérielles qu’on décide d’offrir gratuitement ont un coût. C’est ce coût qui va apparaître au budget de l’État et qui sera l’expression monétaire de la part de la richesse collective que la société veut affecter à la santé. C’est ce coût que la population doit approuver.

Il en coûtera cher pour offrir ce que la médecine peut offrir. Avant de se buter sur le seuil du possible, on peut donc se heurter à un autre seuil : le seuil du consensus social pour la solidarité Ce consensus peut s’effriter vite, alors même que la science n’en est encore qu’à ses premiers pas. Une société qui accorde la priorité à la santé doit donc faire ce choix en comprenant qu’elle ne doit donner de ce que la médecine peut offrir qu’à la hauteur de ce que la population veut qu’elle donne.

La disponibilité physique des ressources pose une limite concrète à ce qui peut être offert et l’État ne peut payer que ce que la population accepte qu’il paye; les vrais déterminants de l’universalité sont donc la surabondance qu’on peut créer, mais aussi le consensus social qu’on peut obtenir . Il n’est pas possible, ni même politiquement acceptable, de tout donner. Parler d’implanter l’universalité de la santé exige donc des restrictions mentales et de pieux mensonges. Une société ne peut offrir gratuitement à tous que les services jugés, si on peut dire, les « plus essentiels ».

La collectivité ne pourra pas en assumer entièrement le coût de la santé « possible ». Il faut donc constituer, au sein du système de santé, un « noyau dur » «de services qui soient vraiment gratuits et d’accès universel et le dire. Dans une société qui s’enrichit, ces services augmenteront progressivement, mais il ne faut pas cacher que ce noyau dur ne pourra occuper qu’une part décroissante du champ de la santé. Le premier défi est de départager, en toute transparence, les services qui seront inclus de ceux qui seront exclus de ce « noyau dur » ou l’État pourra garantir l’universalité des soins et des services de santé.

19. Le noyau d’universalité

L’État crée au coeur du système de santé un noyau dur de soins et de traitements dont, par solidarité, il assume les coûts pour tous au nom de la collectivité. Quels services doit-t-on y mettre ? On peut dire « ceux qui sont essentiels », mais c’est une pétition de principe ; la réalité, c’est qu’on dira simplement « essentiels », ceux qu’on y aura mis

En pratique, les services qu’on y met aujourd’hui sont ceux que détermine le pouvoir politique que peuvent cumuler, ceux qui veulent accéder à ces services plutôt qu’à d’autres et ceux qui les fournissent en prétendent au droit acquis d’en présenter la facture à l’État. Si on veut mieux déterminer les services dont on assurera l ‘universalité, il faut faire table rase des promesses inconsidérées qui ont été arrachées jadis à des gouvernements naïfs et constituer ce « noyau dur » de façon RATIONNELLE et LEGITIME.

Le noyau dur est constitué de façon rationnelle, si l’on n’offre de rendre universels que les services qui sont surabondants et si l’on respecte les contraintes techniques qui déterminent ce qui est possible, dont la nécessaire précédence de certains éléments et la cohérence entre ses composantes sans laquelle un système n’est pas opérant. Surtout, si on s’appuie sur des faits réels. Ce sont donc d’abord des données bien objectives qui vont déterminer ce que sera le noyau d’universalité.

Les données de l’épidémiologie qui déterminent les demandes variées pour tous les divers aspects de la santé, celles de la science médicale, qui posent les limites de ce qu’il est possible d’offrir pour répondre à ces demandes diverses et, finalement, celles de l’économie qui définissent ce que la société pourra accepter de gratuité et donc de péréquation sans en souffrir de dommages structurels inacceptables. C’est à partir de ces données que la Régie va tracer une première ébauche du noyau d’universalité, acceptant les verdicts de la science et cette évaluation de nos moyens.

Cette ébauche est d’abord un croquis qui sert d’hypothèse ; il faut établir le profil de santé de la population. Une recherche plus poussée doit ensuite prendre la relève, pour que soit dressée une liste exhaustive des soins et traitements qui idéalement devraient être offerts pour répondre à tous les besoins de la population. Lorsqu’on aura construit cette liste exhaustive des soins et traitements souhaités, on constatera que les ressources dont on pourrait disposer pour satisfaire tous les besoins sont insuffisantes.

Ce résultat est sans surprises. S’il en était autrement, c’est que le travail aurait été mal fait, car on se retrouverait dans la situation ubuesque de prétendre avoir atteints tous nos objectifs en santé le premier décès venant vite nous détromper ! Bien faite, au contraire, la liste identifiera le but du système de santé – qui est de satisfaire toutes les exigences de cette liste – mais en montrant clairement, bien sûr, que ce but est impossible à atteindre.

Cette liste prend toute sa valeur quand on établit les liens entre les ressources nécessaires pour répondre à chaque besoin et qu’on peut donc en tirer une arborescence, allant d’un centre jouant le rôle d’un tronc commun des ressources servant de prérequis, vers la périphérie d’un cercle où se situeraient les traitements les plus inusités et pouvant créer une demande pour les ressources les plus rares.

On comprend que le système de santé parfait rendrait disponibles TOUTES les ressources de l’arborescence, mais que, si les moyens ne permettent de disposer que de certains éléments, c’est à partir du centre qu’il faut procéder à rendre disponibles ceux qui servent ainsi de prérequis, « noircissant » au graphe les modules correspondants, au fur et à mesure qu’on en assure la disponibilité suffisante, laquelle est parfaite lorsqu’elle est devenue surabondance.

Le but serait de noircir tous les modules la liste, jusqu’à une infinité de soins et traitements situés à sa circonférence, sachant néanmoins que l’univers de la santé est en expansion et que la « circonférence » s’éloigne quand on s’en approche. Sachant, aussi, qu’il n’y a pas qu’une seule stratégie vers la satisfaction de plus en plus complète de tous nos besoins

Pour aller de l’état de santé actuel de la population vers celui qu’on lui souhaite, il y a autant de parcours qu’on peut en imaginer, chacun définissant un ordre de priorité, chacun privilégiant une séquence différente d’objectifs intermédiaires dont on peut arguer de bonne foi qu’elle est la meilleure. Le choix d’une séquence dépend d’une infinité de pondérations qu’on peut utiliser pour les critères de choix et qui répondent à des visions subjectives de la situation.

On peut ainsi prendre en compte le coût relatif de chaque élément, les prévisions quant à l’évolution de la science, le profil de santé spécifique d’une population locale, le rattrapage nécessaire pour que des affections négligées retrouvent leur juste part des ressources globales allouées à la santé etc., etc. Pour impartial qu’on veuille être, on ne pourra jamais déterminer les priorités avec une parfaite objectivité.

Au mieux, on sait qu’il ne faut pas « noircir » un module sans en avoir noirci les prérequis et que le noyau d’universalité doit bien recouvrir, au centre, au moins les premières étapes de tous les parcours. C’est un début, mais vite il faut choisir les voies où la gratuité s’arrête court et celles où elle est prolongée. C’est ici qu’entre en jeu le deuxième critère de création du noyau d’universalité, celui de légitimité.

Il n’est plus légitime, ni même opportun, dans une société qui se veut démocratique – et compte tenu des moyens de consultation de la population dont on dispose désormais – que la décision d’affecter à la Régie de la santé une proportion donnée du budget de l’État et donc des ressources de la collectivité soit prise par des politiciens, des administrateurs et des professionnels dont chacun a ses marottes et son agenda. C ‘est à la population de décider de la taille du noyau d’universalité et aussi de son contenu.

20. Le seuil du consensus

Les besoins sont infinis et l’expansion de la science illimitée. On ne peut donner tout ce que la médecine peut offrir, sans arriver au seuil où l’on ne dispose plus ressources suffisantes pour le faire. Avant d’atteindre ce seuil du possible, toutefois, on en atteint un autre qui est celui du consensus. On atteint ce seuil lorsque l’effet de péréquation de la santé gratuite et universelle dépasse ce que la société est prête à accepter.

C’est le consensus social qui doit déterminer DIRECTEMENT la taille et la composition du noyau dur de services de santé « essentiels » que la société va donner à tous. C’est ainsi qu’une Nouvelle Société fait de la démocratie une réalité. Une Nouvelle Société se fait un devoir de promouvoir la solidarité et va aussi loin dans la réorientation des ressources collectives vers le secteur de la santé que le consensus social le lui permet. Démocratique, toutefois, elle ne relève pas le défi impossible d’aller au-delà de l’universalité qu’accepte ce consensus.

Ce seuil est déterminé par la distribution des revenus d’une société autour de sa médiane, car les individus cherchent à optimiser leur propre avantage : ils ne favorisent la péréquation que s’ils croient en tirer plus qu’ils n’y mettront. Un consensus démocratique pour la péréquation, n’est probable, que quand ceux qui y gagnent sont plus nombreux que ceux qui y perdent. Consensus facile, donc, quand il s’agit de faire payer un petit nombre de riches pour une masse de pauvres, mais bien plus difficile à obtenir, quand il s’agit de faire payer une large classe moyenne pour une minorité de défavorisés.

Paradoxalement, ce sont ainsi les progrès mêmes de l’égalité qui en viennent à lui faire obstacle ! C’est le phénomène du train bengali : quiconque à été poussé à bord du train par la pression de la cohue constate qu’on y est déjà trop nombreux, se retourne et pousse pour empêcher que d’autres n’y montent.

Pour obtenir l’accord à une politique de péréquation de ceux qui n’espèrent pas en retirer autant qu’on leur demande d’y contribuer, il faut leur apporter une autre motivation, égoïste ou altruiste. Si cette motivation est égoïste, il faut qu’elle soit rendue évidente. Le meilleur exemple en est le paiement d’une assurance. Il est clair que, si l’assureur en tire un profit, le coût de la prime est supérieur à celui du risque actuariel, mais celui qui paye la prime n’achète pas que le service ; il achète aussi la sécurité et la tranquillité d’esprit et consent à en payer le prix. Si cependant on veut que ce soit une motivation altruiste, solidarité ou charité, qui vienne faire l’appoint, un conditionnement est nécessaire pour obtenir cet accord et le maintenir.

Cette double motivation, égoïste et altruiste, s’applique quand on veut faire payer au citoyen, pour un système de santé gratuit et universel, plus que la valeur des services que les statistiques suggèrent qu’il en recevra. Le bien nanti doit donc en retirer d’abord la satisfaction morale du partage – puis celle, peut-être moins pure, du maintien de la paix sociale – mais aussi l’avantage non négligeable d’une protection illimitée contre les conséquences d’une maladie ou d’un accident dont les coûts dépasseraient de loin même ce que la majorité des « riches » pourraient payer sans difficulté.

Ces conséquences, contre lesquelles, si un régime de gratuité universelle n’existait pas, le bien nanti devrait se prémunir par une assurance, sont un argument massue pour la gratuité. Considérant l’économie d’échelle inhérente à une couverture universelle – et le profit de gestion que l’État ne prend pas – le revenu à partir duquel le citoyen qui va jouir d’un régime de santé universel va se sentir floué et donc le seuil prévisible de rupture du consensus pour la gratuité se situe plus haut qu’il ne semble.

Le point où, pour chacun, avantages et désavantages s’équivalent est une réalité objective, mais d’autres considérations viennent éloigner encore le seuil où le consensus se rompt, dont le simple enrichissement constant de la société qui rend celle-ci plus ouverte au partage. Tant que son revenu réel ne diminue pas en termes absolus, l’individu est plus ouvert à en céder une part croissance au nom de la solidarité. Une société qui s’enrichit voit donc s’élargir sa marge de manuvre et peut récupérer une part croissante du revenu de la collectivité pour l’affecter aux services communs, dont la santé.

Le seuil du consensus est mobile. Un gouvernement peut agir sur la population, par l’information et l’éducation, pour que le consensus social accepte une plus grande péréquation. L’État a une marge de manoeuvre pour la solidarité, mais elle n’est pas illimitée. Le seuil où le consensus social pour la solidarité se brise peut être repoussé, mais il ne disparaît jamais et, quand on l’atteint, IL NE FAUT PAS LE TRANSGRESSER. La solidarité s’impose, mais ne doit pas être imposée.

Le voudrait-on, d’ailleurs, qu’on ne le pourrait pas. Cette même interdépendance née de la complexité qui, au départ, a forcé l’État à se mettre à l’écoute des citoyens, n’a pas cessé de grandir. L’État démocratique est maintenant à la merci des individus et du pouvoir énorme que confère à un nombre croissant d’entre eux leur indispensabilité. Commander n’est plus efficace ; il faut convaincre. Une « anarchie » de fait, au sens d’une absence de commandement contraignant, s’est donc implantée dans la société et nous protège du fascisme et de la dictature. Elle nous interdit aussi, cependant, d’imposer la solidarité au-delà du consensus social.

C’est cette illusion de penser que la fin, non seulement justifie les moyens, mais garantit le soutien inconditionnel de ceux qui en profitent, qui a été la perte de tous les régimes progressistes. Ainsi, le communisme, auquel se soutien a fait défaut et qui s’est transformé alors transformé d’une utopie généreuse en un régime honni de ceux-là même qu’il prétendait conduire au paradis. Il faut accepter de limiter la gratuite de la santé à ce qu’en accepte le consensus social.

21. Les scénarios

C’est le consensus social qui doit déterminer la taille, mais aussi le contenu du noyau d’universalité où se situent les services que l’on dira essentiels. C’est la responsabilité de la Régie, de construire et de proposer à la population plusieurs scénarios de « services essentiels ». Il s’inspire des vux que lui exprime la population via une structure permanente de consultation maintenue sur Internet. À la population de trancher entre les scénarios ; la responsabilité du gouvernement est que chaque scénario obéisse à trois (3) exigences de base.

D’abord, respecter le CONTRAT SOCIAL Le Contrat social est au-delà de la démocratie, au palier de l’éthique fondatrice de la société et nulle majorité, seulement l’unanimité, permettrait de modifier. Le gouvernement ne peut pas remettre en question les stipulations du Contrat social, seulement leur application selon les ressources disponibles

Tout scénario proposé doit donc respecter le droit d’accès égal aux services de santé qui est consenti par le Contrat social à tous les citoyens. L’État ne pourrait pas, par exemple, pour satisfaire la demande de ceux qui souffrent d’un cancer, proposer de faire l’impasse sur tous les traitements pour les maladies du cur, ni l’inverse. Il ne pourrait pas non plus, pour satisfaire une population vieillissante, proposer une telle priorité pour les soins palliatifs en gérontologie que le reste de la population ne recevrait plus que des traitements notoirement insuffisants.

L’État ne peut-il pas tricher ? Qui, sinon lui, déterminera ce qui est notoirement insuffisant et décidera de ce qui est essentiel ? Si des droits énoncés au Contrat social semblent brimés, ce sont les tribunaux qui interviennent. Pourront-ils en assurer le respect ? Comment garder son rôle au pouvoir judiciaire, quand législatif et exécutif pactisent et semblent pouvoir s’appuyer contre lui sur une majorité des citoyens ? C’est le défi du pouvoir judiciaire d’être capable, sans tomber dans l’arbitraire, de s’opposer à la majorité au nom des principes supérieurs que reconnaît une société.

Il y parvient aussi longtemps qu’est respectée la notion d’état de droit et qu’il y a un consensus sur l’éthique fondatrice qui transcende les intérêts immédiats. Ce n’est jamais facile, mais on y parvient et l’on y parviendra encore mieux, dans une société d’interdépendance en rapide évolution, où le pouvoir est mieux distribué et où toute majorité est circonstancielle et précaire. Chacun voit mieux, que la protection de ses droits repose sur le respect du Contrat social, lequel devient alors une limite efficace posée à la discrétion populaire.

L’État qui propose des scénarios pour la santé a aussi une obligation de COHERENCE. Si les rapports entre ses constituants ne sont pas raisonnablement respectés un système cesse simplement d’être opérant. Si, par exemple, le consensus social souhaitait, toutes autres choses étant égales, que l’on triple le nombre des médecins, tout en divisant par trois les équipements et en supprimant les infrastructures, il est clair que l’on n’aurait plus un système de santé fonctionnel. Un gouvernement qui suggérerait ce genre des scénarios aurait perdu la raison.

L’incohérence est un danger quand elle est moins évidente, plus insidieuse. Ainsi, un équilibre doit être maintenu, entre la recherche – qui produit de nouvelles connaissances, de nouveaux outils et de nouveaux médicaments – la formation, qui fournit les ressources humaines compétentes pour appliquer ces connaissances et la mise en place des infrastructures et des équipements nécessaires. Il y a des coefficients techniques à respecter entre les intrants et, bien sûr, le rapport doit être optimisé entre les ressources consacrées à la production de ces intrants et celles assignées aux interventions médicales au sens strict.

Le rapport doit être optimisé, quel que soit le scénario retenu, car si l’on manque de chercheurs, les progrès sont trop lents et la population s’insurge, mais si l’on manque de formateurs et que le nombre de praticiens devient insuffisant, un écart tragique se crée entre le « possible » et le « disponible » qui menace l’universalité et la gratuité. C’est dans cet écart, en effet, que tendent à proliférer des prohibitions, auxquelles correspond vite un marché noir des ressources de santé. La Régie ne propose aucun scénario qui n’optimise pas ce rapport « recherche ­ formation – application ».

Il y a aussi un équilibre à préserver entre ce qui est alloué aux deux grandes fonctions « soigner » et « guérir, car elles ne s’adressent pas également à toutes les strates de la population. Un équilibre nécessaire, aussi, entre ce qui doit être investi, d’une part, dans les conditions de vie, le milieu ambiant, la prévention et, d’autre part, dans l’activité thérapeutique.

La Régie qui construit et propose des scénarios, enfin, a aussi toujours une obligation d’EFFICACITÉ. Le sens du terme « essentiel » ne doit pas être travesti pour permettre le sacrifice d’éléments indispensables, au profit d’éléments qui ne le sont pas. Dans une situation de rareté pérenne, cette substitution se solderait par un déni des droits de ceux à qui ces éléments indispensables devraient alors être refusés. Il faut donc que soient détachés de l’essentiel tous les aspects somptuaires. Ainsi les coûts d’hébergement, en tout ce qui excède le strict nécessaire, sont reportés vers ceux qui en bénéficient.

De même, dans tous les scénarios, les interventions médicales inusitées, expérimentales, dont l’efficacité n’est pas avérée ou qui confinent à l’acharnement thérapeutique sont à la charge de ceux qui veulent se les offrir. La Régie, cependant, ne doit pas prendre prétexte de ce qu’un doute persiste quant à la pertinence de certains services pour les exclure de tous les scénarios et refuser ainsi à la population le choix de lui en réclamer la gratuité.

La Régie doit chercher sincèrement à allouer les ressources de la santé selon le consensus démocratique. Si elle estime que le rapport coût/bénéfice d’un investissement ne justifie pas d’en imposer le coût à la collectivité, qu’elle le dise haut et fort, mais elle n’en est pas dégagée d’offrir à la population une option qui permette de satisfaire cette demande. C’est le consensus social qui doit décider.

22. Le verdict populaire

Les services de santé que l’État s’engage à fournir gratuitement à tous sont ceux dont décide le consensus populaire, parmi les scénarios qu’on lui propose et qui sont conformes aux ressources dont la société peut disposer. Ce sont ces services qui vont constituer le noyau dur de la médecine universelle et que, par convention, on dira « essentiels ». Comment le consensus social va-t-il les choisir ?

Par le même processus démocratique ubiquitaire de consultation, de sondages et de choix qui permane dans une Nouvelle Société et que nous décrivons ailleurs. Concrètement, en ce qui concerne la santé, les citoyens sont appelés à choisir le scénario qui correspond le mieux à leurs attentes, parmi plusieurs qui leur sont soumis. Chaque scénario est composé de modules clairement identifiés et donc le coût est indiqué, précisant en chaque cas si les ressources pour offrir le service correspondant sont déjà surabondantes.

Les scénarios ont un tronc commun, mais se ramifient en offrant des choix alternatifs de modules complémentaires. Choisir un scénario est donc toujours acquiescer à ce que l’État juge légalement incontournable et a mis au tronc commun, comme souscrire à la cohérence des prérequis que manifeste la séquence des modules. Le citoyen choisit un scénario en noircissant à l’ordonnancement de référence qu’on lui remet – qui apparaît, en fait, à l’écran de son ordinateur – un ensemble de modules, allant sans hiatus du général au spécifique, jusqu’à ce que le coût cumulé des modules qu’il à choisis atteigne la limite du budget qu’il souhaite que l’État consacre à la santé.

Quand on a fait la somme des choix, le scénario retenu – et qui devient le menu des services que l’État offrira gratuitement à tous – correspond à l’ensemble des modules reliés sans solution de continuité au tronc commun qui ont obtenu le plus de suffrages, jusqu’au point que permet le budget global défini par le montant qu’ont accepté d’y allouer par leurs choix 50% de ceux qui se sont exprimés

Les modules inscrits à ce menu et pour lesquels les services sont surabondants vont constituer l’espace d’universalité au sens strict du système de santé. Une véritable universalité, puisque l’État aura introduit ces services aux scénarios proposés en garantissant leur surabondance. On crée ainsi le noyau d’universalité le plus large possible, à l’intérieur duquel les services sont gratuits. Il en ressort aussi une impression subjective de surabondance des services de santé qui est un facteur crucial de satisfaction de la population.

La surabondance rend aussi raisonnable le pouvoir des fournisseurs de services. C’est l’État, qui devient l’arbitre de la juste rémunération des professionnels. Quand les services offerts sont en surnombre, le prix qu’en paye l’État au professionnel doit être juste – sans quoi il tendrait vers zéro, comme le prix de tout ce qui est surabondant – et ce juste prix qu’en offre l’État est le meilleur que le professionnel puisse obtenir pour ses services sur le marché, puisque l’État devient en fait le seul véritable acheteur des services de santé essentiels.

L’État n’a besoin d’aucune coercition ni prohibitions pour conserver cette position de monopsone. Dans la mesure où il ne prend en charge que les services que ses moyens et le consensus populaire lui permettent de garder surabondants, il n’a pour la préserver qu’à maintenir l’équilibre entre formation et besoins, en s’assurant qu’il n’y ait jamais carence de ressources. C’est alors toujours lui qui en offrira le meilleur prix. Cet arbitrage de l’État permet que les services de santé coûtent moins cher et qu’on puisse donc en recevoir davantage.

On espère que tous les services qu’on juge essentiels sont bien inclus dans cet espace d’universalité. L’espace de gratuité, cependant, peut s’étendre au-delà du noyau d’universalité. C’est le consensus populaire qui le détermine aussi, lorsqu’il choisit des modules dont on lui a précisé clairement que les ressources n’y étaient pas surabondantes. Ces services sont aussi gratuits, si 50% des citoyens les réclament, mais État ne s’engage à les fournir que selon leur disponibilité et la jouissance en est donc sous condition d’un délai d’ attente.

Situation fâcheuse, mais l’on peut être sûr que l’État fera l’impossible pour réduire à néant ce délai d’attente, car cette zone grise de gratuité qui va au-delà de l’universalité est périlleuse pour l’État. Quand on prolonge la gratuité au-delà de l’universalité, y incluant des services qui ne sont pas surabondants, l’État n’est plus en position de monopsone.

Il se retrouve en concurrence avec d’autres fournisseurs car, si les délais d’attente sont longs, il peut devenir plus acceptable pour l’individu de payer un fournisseur de service que de supporter le délai qu’on veut lui imposer pour recevoir un service gratuit. Ce choix est plus facile à faire pour les mieux nantis, ce qui réintroduit cette « mercantilisation » de la santé et de la vie que la médecine gratuite est justement mise en place pour éviter. On peut s’y opposer par des interdits bien sûr, mais l’Histoire a amplement prouvé que ces prohibitions ci ne mènent jamais qu’à l’illégalité.

C’est la surabondance qui définit l’universalité et on n’y arrive qu’en ajoutant des ressources. Quand la population a réclamé la gratuité d’un service dont elle sait qu’il exigera une attente, c’est donc la priorité absolue de l’État de rendre ce service surabondant. Il y arrive sans mal, par son contrôle de la formation et de la certification des ressources humaines, les composantes matérielles du système se réduisant elles-mêmes, indirectement, à une demande de compétences et restant gérable par contrôle sur la formation.

Non seulement le consensus populaire définit-il donc alors l’ampleur et la nature des services de santé, mais il en détermine également l’évolution. Il faut seulement que la structure soit là pour donner suite à ses demandes et elle y est. C’est aussi le rôle de la nouvelle Régie de la santé.

23. La revision annuelle

C’est une Régie autonome qui planifie et gère la santé. Pourquoi ? Parce que la santé, étant la priorité d’une société d’abondance, les décisions qui y ont trait ont un impact déterminant sur la satisfaction de la population, satisfaction qui dépend de facteurs sur lesquels un gouvernement n’a qu’un contrôle bien imparfait. En renvoyant au consensus populaire le plus grand nombre possible de décisions stratégiques, un gouvernement se met en partie à l’abri du mécontentement chronique d’une population qui n’en aura jamais assez.

En créant et en mettant en évidence une organisation autonome pour gérer les péripéties quotidiennes de la santé, le gouvernement se protège des critiques découlant des inévitables frustrations que la gestion de la santé ne peut qu’apporter. En laissant à cette Régie son propre budget, le gouvernement circonvient aussi la décision bien polémique de l’affectation sectorielle des fonds de l’État et s’évite l’accusation de privilégier ou de défavoriser la santé, face à l’éducation , la défense et la sécurité, la culture, etc.

La Régie de la santé reçoit de l’État le budget exact que le verdict populaire a fixé et le gère selon ses critère et ses normes propres, en vue des objectifs que la population a choisis. Elle participe aussi à tous les dossiers où la santé a un rôle à jouer où dont elle subit les effets. Elle intervient ainsi, à titre consultatif à toutes les activités normatives et financières de l’État qui ont une impact les systemes qui l’alimentent de leurs intrants

La Régie administre le présent, mais doit aussi prévoir l’avenir et, au tout premier chef, diriger l’évolution harmonieuse du noyau de la santé gratuite et universelle. Parce que la science permet toujours plus et que la part de ses ressources que l’individu veut consacrer à sa santé augmente, à mesure que ses autres besoins sont satisfaits, il est normal, dans une société qui s’enrichit, qu’on élargisse constamment l’espace d’universalité. Le noyau d’universalité et les services gratuits en voie d’universalisation constituent donc un ensemble en expansion.

Il ne faut pas, cependant, céder aux pressions de lobbies divers et éparpiller inconsidérément, sur une vaste panoplie de services, la richesse supplémentaire dont une société peut venir à disposer. Ce saupoudrage créerait inévitablement une rareté de certains services, qu’on prétendrait toujours essentiels, mais auxquels l’accès utile cesserait d’être universel. Des groupes professionnels s’empresseraient alors de vendre aux plus offrant ces services devenus rares et c’en serait fait de la gratuité.

Quand la richesse augmente, il faut d’abord augmenter la quantité des services jugés essentiels pour s’assurer qu’ils sont surabondants, puis la qualité de ces services. Autrement, la population n’aura qu’une parcelle de ce qu’on lui a promis et se sentira trahie. Ce n’est que lorsque les services qu’on a déjà jugés essentiels et qu’on a mis dans l’espace d’universalité sont devenus surabondants et performants, qu’on doit viser à agrandir cet espace et à accroître la diversité des services en en rendant de nouveaux surabondants.

Lorsqu’on l’agrandit, il faut que ce soit en respectant la volonté populaire, selon le même processus de sélection utilisé pour constituer le noyau initial. A mesure que le progrès et les moyens le permettent, on doit donc proposer périodiquement à la population des ajouts au noyau d’universalité. On doit le faire en s’inspirant des priorités que suggèrent les progrès scientifiques, mais conscient que la proposition de multiples scénarios fera que, finalement, ce sera la volonté populaire qui prévaudra. La volonté populaire peut se tromper souvent, mais, avec le temps, elle rectifie ses choix et c’est elle qui paye pour ses erreurs.

La Régie de la santé propose donc annuellement à la population de nouveaux scénarios qui ajoutent aux services déjà offerts. En évidence parmi ces services, ceux déjà gratuits, mais qui étaient sujets à délais d’attente et dont on annonce que la surabondance a été atteinte et que ces délais sont chose du passé. C’est la priorité, car l’État qui a accordé la gratuité en réponse au verdict populaire, en effet, ne revient pas en arrière ; ce serait un déni de droits acquis que l’on interrompe une gratuité qu’on a consentie. La Régie poursuit ses efforts jusqu’à ce que la surabondance ait été atteinte.

La Régie, toutefois ne s’en tient pas là. Elle va proposer plus. Pour le faire correctement, elle maintient d’abord une démarche permanente de consultation populaire, via le système global de consultation sur Internet et de sondage sur Interac qui est une composante fondamentale de la politique d’information de l’État. Durant les premiers mois du cycle annuel, elle accueille les idées que la population lui soumet. Elle les étudient au su des rapports qu’elle reçoit des intervenants en santé dans les volets de recherche et de formation et des praticiens à tous les niveaux des diverses disciplines concernées. Au su, aussi, des messages que lui transmettent ses antennes auprès des autres secteurs de l’État et des directives du Gouvernement lui-même.

Chaque année, à date fixe, la Régie, après en avoir discuté des implications avec les autres services de l’État, propose ses scénarios et invite la population à se prononcer. Celle-ci a un mois pour le faire. Ensuite, la Régie prend acte du verdict populaire, apporte les modifications requises à ses politiques et procédés et en informe tous les acteurs, à tous les niveaux, lesquels ont deux mois pour s’y adapter. Pendant ces deux mois, une campagne d’information intense prépare la population à ces ajustements, après quoi le nouveau « menu » entre en vigueur.

Chaque année, on a un nouveau menu enrichi de services universels et gratuits. Tous les 4 ans, le gouvernement est ou non reconduit. La Direction de la Régie peut changer, mais sa politique reste commise aux engagements pris envers la population.

24. La limite de la gratuité

Le consensus social détermine ce qu’il juge essentiel de mettre au noyau dur de soins et de traitements dont l’État assume le coût et, de temps en temps, cet espace d’universalité peut s’agrandir pour englober tout ce que l’on choisit d’y ajouter. Si la Régie de la santé gère un système de santé vraiment efficace, ce noyau dur de services universels et gratuits comprend tout ce que la population juge indispensable.

Va-t-on avoir ainsi un bon système et des citoyens satisfaits ? Oui. et non. Les utilisateurs seront sans doute satisfaits du système mis en place, mais encore insatisfaits des services qu’ils en reçoivent, car il y aura toujours des services que voudrait un quidam et qu’on ne pourra pas lui offrir, ou qu’on ne pourra lui offrir qu’après un délai d’attente qui lui semblera insupportable.

Cela est inévitable, car on crée un espace de gratuité qu’on veut concomitant aux services essentiels, mais, plus les services se raffinent, plus en augmente la part d’essentiel qu’on pourrait dire « subjectif ». Ce qui pour l’individu concerné semble indispensable, mais que, compte tenu de nos ressources, l’on ne peut pas en toute objectivité traiter comme prioritaire et rendre n surabondant. La perception qu’à l’individu de l’essentiel déborde donc toujours du noyau d’universalité.

Une source de frustration d’autant plus grande que le système est honnête et efficace. Un système qui optimise ses ressources et rend disponible à tous, en totale impartialité, tout ce qui peut l’être, ne peut pas, par définition, comporter une marge de manoeuvre qui permettrait d’alléguer, selon l’inspiration du moment, qu’un service est devenu soudain « essentiel », hic et nunc, juste pour cette fois et juste pour vous Conserver cette marge signifierait le refus systémique de donner toujours tout ce qu’on peut. Ce qui n’est pas explicitement gratuit, dans un système efficace, n’est donc jamais pris en charge. Si on vous le donne, c’est qu’on on a triché. Vous l’avez volé.

Qu’est-ce qu’on ne prend PAS en charge ? Il y a trois (3) types de services qui sont toujours exclus du noyau d’universalité et ne sont donc jamais gratuits. D’abord, ceux considérés comme encore expérimentaux, incluant tout ce qu’on peut assimiler à un acharnement thérapeutique. Ensuite, tout le somptuaire qui colle à la médecine et aux soins, ainsi que le « cosmétique » qui ne guérit pas ni ne soigne, mais est une simple concession à l’esthétique, interprétée selon la mode et autres vésanies. Enfin, ce qui est plus gênant, tout ce dont 50% de la population n’a pas voulu reconnaître le caractère essentiel et accepter la facture.

Il y a une limite à la gratuité. Quand on demande à la population de faire ses choix, en « noircissant » les modules dont elle veut que le système de santé assure l’universalité, ou tout au moins la gratuité, on lui soumet un graphe qui est une représentation remarquablement exacte de la réalité. On peut faire l’analogie avec une ville, dont partent, dans toutes les directions, de larges avenues qui deviendront en périphérie des routes, puis plus loin des chemins et enfin de simples pistes Au centre urbain, le réseau est dense et tout est pavé, mais si l’on va assez loin, on retrouve la terre battue.

Il en va de même en santé. Ce qui est au centre ­ commun, largement répandu et familier – est gratuit et les ressources pour l’offrir sont surabondantes. Chaque parcours dans le système de santé, cependant, spécifie et individualise la demande, menant à un carrefour à partir duquel la surabondance ne pave plus la voie. Si on poursuit plus avant, il se présente tôt ou tard une autre borne, d’où il faut s’engager hors des sentiers battus même de la gratuité. On est alors arrivé au terme de ce que le système peut donner. C’est là qu’on DOIT entrer dans l’espace des soins discrétionnaires.

Avant d’arriver au carrefour fatidique, il y a des choix à faire, dont celui que c’est par consensus qu’on détermine l’espace de surabondance et de gratuité. En choisissant cette approche, on comprend que les maladies banales, largement répandues, fussent-elles gourmandes en ressources, sont prises en charge sans discussions, puisque le consensus pour le faire s’établit sans difficulté. Si on souffre d’une affection rare, toutefois, le risque est bien réel d’être laissé pour compte par le consensus populaire

Est-ce à dire qu’on abandonne alors à leur sort ceux qui n’ont pas le bon goût de souffrir et de mourir comme tout le monde ? Constatons seulement qu’on ne leur accorde pas la priorité. Tout ne peut pas être prioritaire, c’est un non-sens. Cruel ? La nature est cruelle, mais c’est un autre débat. Le choix en santé n’est pas entre avoir ou ne pas avoir toutes les ressources de santé que l’on souhaiterait, nous ne les aurons jamais. Le choix est d’organiser ou non le système de santé pour qu’il apporte le plus grand bien au plus grand nombre, ce qui n’est pas cruel, mais la seule chose décente et équitable que l’on puisse faire.

C’est e qu’on fait déjà aujourd’hui, d’ailleurs, même si l’on dit pudiquement qu’on met tout le monde en marche, en file indienne, vers la terre promise de la guérison. En réalité, la condition humaine nous prévient que nul ne s’installera jamais dans la terre promise. Une simple règle de trois, à partir des besoins, des ressources et des donnés historiques, peut même prédire au départ combien mourront en marche, à chaque étape.

Dans une Nouvelle Société, c’est un calcul identique qui nous dit combien de lambdas, à chaque carrefour, seront invités par les destin à sortir de la voie royale de la gratuité et à entrer dans le maquis des services dont ils devront eux-mêmes acquitter les coûts. Rien de mystérieux, rien de méchant. Une simple réalité statistique. Mais, hélas, nous n’avons pas le choix de refuser sa livre de chair au destin et ne pas faire ce choix.

25. Autour de l’essentiel

Où va-t-on en santé quand la gratuité s’arrête ? On entre dans un maquis où les règles sont bien différentes. Jusque là, disposer d’ une ressource médicale ou infirmière n’exigeait qu’un coup de téléphone pour prendre rendez-vous, au pire un délai de quelques jours, jamais une autre formalité administrative que la présentation d’une carte citoyenne. Un route bien balisée conduisait chacun de celui qui l’avait aidé, vers le prochain qui le prendrait en charge. De même pour l’admission à un lieu de santé, urgence, polyclinique, hôpital, institutions diverses. Suivez la voie

Quand le citoyen-patient sort du noyau d’universalité, Il entre dans un autre univers où non seulement la comptabilité redevient une fonction-clef mais où, surtout, on a toute liberté d’errer et de se perdre dans les broussailles. Il constate que le système de santé n’est pas uniquement ce noyau de services qu’on juge essentiels, mais le lieu de toutes les interactions entre tous les éléments mis en place dans une société pour y favoriser le mieux-être physique et mental des individus.

Il y trouve tout ce que l’on accepte aujourd’hui de la médecine, bien sûr, mais aussi, ces disciplines connexes qu’on en avait exclues, mais que, dans une approche holistique, il semble de nouveau opportun d’y rattacher. S’y ajoutent également toutes les approches et techniques nouvelles, médicales, paramédicales ou pseudo médicales, dès que la science en reconnaît la valeur, ou même parfois sans cet adoubement si la population, elle, à tort ou à raison, les juge dignes d’intérêt.

Ceci n’implique pas que l’État cautionne la valeur des service rendus par quiconque se prétend thérapeute, ni de toute concoction mise en marché, soi-disant pour guérir, mais seulement qu’une Nouvelle Société veut que ce soit la population, en dernier ressort, qui décide des soins qu’elle veut. L’État ne met pas en tutelle ses citoyens majeurs et sains d’esprit s’ils ont commis une faute ou une erreur.

À l’intérieur du système de santé, il y a donc place pour d’autres services et d’autres travailleurs que ceux dont l’État prend en charge le coût des interventions. Tous les intervenants n’ont la même crédibilité, ni ne reçoivent les mêmes avantages, mais il n’y a que les fieffés escrocs qu’on met brutalement à la porte. Le citoyen y trouve donc, au-delà, en deçà et tout autour du noyau d’universalité, tous les services qu’on n’a pas choisi de dire essentiels et de rendre gratuits.

Au-delà de l’universalité de la médecine courante, il trouve la médecine expérimentale. On a ici le fournisseur de services qui va plus loin et offre plus. On lui a reconnu la compétence d’offrir des services jugés essentiels, mais il a choisi de renoncer à le faire et à en réclamer le paiement de la Régie. Seul ou avec d’autres, dans un établissement ou même un réseau d’établissements, il offre à ses clients des services de pointe. C’est à cet hyperspécialiste que le spécialiste du système de santé public réfère son patient, quand il a fait tout ce qu’il pouvait et n’a plus d’autre recours à offrir.

Combien de patients s’adresseront à l’hyperspécialiste ? Ils seront très peu. Plus nombreux si le financement de leurs services est facile, mais jamais très nombreux, car si la demande est grande pour leurs services ou le devient, ces services basculent dans le noyau de l’universalité à la prochaine consultation populaire. Le propre des hyperspécialistes est qu’ils sont rares et coûteux. Leur destinée est que les progrès de la science les transforment, cohorte par cohorte, en simples spécialistes et qu’ils cessent alors d’être rares et si coûteux.

En deçà du noyau d’universalité, on trouve des techniques pertinentes à la santé qui peuvent avoir une valeur scientifique reconnue, comme d’autres où des doutes persistent quant à leur efficacité. Ce qui les distingue de celles dont le coût est assumé par l’État n’est pas leur valeur intrinsèque ; le consensus populaire a simplement jugé que leur rapport investissement/bien-être, au vu des ressources de l’État, ne justifiait pas que la collectivité en absorbe le coût et qu’on en universalise l’usage.

L’État peut avoir un préjugé favorable envers les services de cette nature, mais il ne se laisse pas guider par ce jugement. Si le consensus n’a pas choisi que ces services soient gratuits, ils ne le sont pas. La responsabilité de l’État est ici que ces services soient disponibles pour ceux qui souhaitent en profiter à leurs frais, comme il a la responsabilité d’ajuster l’offre à la demande dans tous les secteurs de la production de biens et service. Il suffit que ceux qui veulent offrir ce type de services soient d’accord sur le corpus qui définit objectivement leur discipline.

Quand la demande est là pour un service à rendre, qu’un corpus objectif de connaissances et d’habilités est défini dont on peut prétendre qu’il qualifie pour rendre ce service et qu’on peut en contrôler l’apprentissage efficace, l’État doit former puis « certifier » des travailleurs possédant les critères objectifs pour y répondre. Il certifie le nombre de praticiens de cette discipline qui correspond à la demande et en fait ainsi des professionnels.

La certification ne prétend pas juger de la valeur objective du travail qu’accomplit le professionnel. Elle ne ne traite pas un psychanalyste autrement qu’un praticien du hatha-yoga. C’est un concours, qui choisit objectivement ceux qui possèdent le mieux les connaissances et les habiletés dont ceux qui se réclament d’une discipline sont d’accord pour affirmer qu’elles confèrent la compétence pour l’exercer. Rien de plus, rien de moins.

L’État ne prend pas en charge le coût de leurs interventions : leurs services ne sont pas jugés essentiels. Si la société s’enrichit, la demande populaire insistera peut-etre pour qu’ils le soient. C’est ainsi que les chiropraticiens ont préparé leur insertion au noyau de gratuite. Ainsi s’élargit le champ de la médecine universelle. Cette évolution doit se faire selon l’évolution de la science, la richesse de la société. et le consensus social.

26. La brousse

Quand on sort du noyau de l’universalité, on entre dans un champ où prolifèrent des professions diverses, au-delà et en deçà de ce qu’on veut appeler l’essentiel. Des professions, mais aussi « autre chose ». Autour de ces techniques professionnelles en attente d’être reconnues « essentielle », le maquis devient une brousse où oeuvrent ceux qui offrent « quelque chose » qui a trait à la santé, quelque chose pour lequel il y a une demande, mais qu’on peine à définir et sur la valeur scientifique duquel on peut être bien sceptique.

Dans cette brousse vivent les praticiens de la plupart des médecines douces et de presque toutes les formes de psychothérapies. Quand une discipline n’a pas un corpus sur lequel on puisse faire consensus, on ne peut certifier le travailleur et en faire un professionnel. Il faut accepter ces intervenants, dont le défi est justement de définir un corpus objectif, de se qualifier selon le cursus établi pour en devenir les praticiens et, si la demande est là, d’obtenir aussi un statut professionnel.

L’État ne leur confère pas un statut professionnel aussi longtemps qu’il n’est pas possible de déterminer objectivement qui a cette compétence à laquelle ils prétendent- et qu’il faut d’abord cerner ! – mais ne les persécute pas, ni ne les discrédite. Il ne faut pas se hâter crier au charlatanisme. On n’assume pas les frais de ces services, on les professionnalise pas, mais il ne s’agit en aucune façon de les interdire. Ce n’est pas à l’État de limiter ce que quiconque peut faire ni acheter acheter pour sa santé. Il est permis de faire brûler des cierges.

Cela, pour deux raisons complémentaires. D’abord, parce que le mieux-être dépend, pour une énorme part, de services dont la valeur repose principalement sur l’opinion qu’en a celui qui les reçoit. Ces services viennent répondre au désir de la population d’avoir l’opportunité, même illusoire, de participer de toutes ses forces au maintien de sa santé et de son mieux-être et ils sont nécessaires. Ensuite, parce que la médecine est bien jeune ; il n’est pas dit que la preuve objective, parfaitement scientifique, ne sera pas apportée un jour de la valeur de beaucoup des techniques que la médecine actuelle ne reconnaît pas, dont l’hypnose, l’acupuncture, la programmation neurolinguistique et même, qui sait, la très populaire homéopathie.

Il ne faut donc plus définir « la santé » simplement comme le territoire occupé par toute une phalange de corporatismes, mais plutôt comme la somme des besoins à satisfaire par des actions thérapeutiques ou préventives sur l’individu, son corps et sa psyché, afin que celui-ci accède au mieux-être, tel que lui-même le conçoit. Il y a du camping sauvage à faire autrour de la médecine et il faut en tenir compte.

Il y a ici ni gratuité ni certification professionnelle. Nous sommes sur un marché libre. Le rôle de l’État, dans la zone des soins et traitements en marché libre, est uniquement de s’assurer que personne ne fraude, que le thérapeute ne prétende pas à une autre connaissance que celle qu’il a et qu’il tienne toutes ses promesses. L’État sur ce marché ne doit intervenir que pour garantir l’honnêteté des transactions ; ce sont les critères des contrats qui sont appliqués. Si quelqu’un prétend obtenir un résultat, il doit l’obtenir, sinon, gare ! Mais si, d’autre part, il n’assume pas d’obligation au niveau des résultats, mais seulement des moyens, il suffit qu’ils mettent bien en uvre ces moyens, selon les termes du contrat entre les parties.

L’État doit se mêler de ses affaires et ne pas traiter ses citoyens comme des enfants. Il doit aussi apporter, aux activités dans cette brousse, pour étranges qu’elles paraissent, l’attention bienveillante qui sied quand on a l’humilité de reconnaître une grande ignorance. La science traditionnelle a tendance à nier l’efficacité de tout ce qu’elle ne comprend pas. On peut parier à coup sûr que, parmi le fatras de superstitions, de potions magiques et de pratiques bizarres qui prétendent offrir un remède à nos maux, il y en a certaines, une infime minorité, mais quelques unes, auxquelles on trouvera un jour une véritable vertu.

La science est en devenir et son histoire est donc une longue suite d’aveux de ses insolentes certitudes, humiliées par de nouvelles certitudes, moins inexactes et en profitant pour devenir à leur tour tout aussi péremptoires. L’État doit veiller à ce que l’accession à la reconnaissance scientifique ne soit pas niée, par la suffisance de la science officielle, à cette petite moisissure sur un bouillon de culture Notre longévité de demain en dépend

Le champ de la santé va grandir, au rythme où la demande pour la vie et le mieux-être va occuper l’espace de désir laissé libre par la satisfaction de nos autres besoins ; nos besoins matériels que l’industrie rend trivial de combler, nos besoins culturels et ludiques que l’abondance rend plus aisément accessibles. Dans ce champ, l’essentiel n’occupera qu’un espace restreint.

En termes absolus, les efforts que consacrera l’État à la santé augmenteront certainement, de même, pour l’avenir prévisible, que la part des dépenses de l’État qui y seront affectées, puisque de plus en plus de services deviendront possibles et que c’est bien ce que veut une population dont les autres besoins sont peu à peu satisfaits, mais, en termes relatifs, l’État ne pourra garantir l’universalité et la gratuité que d’un part décroissante des services de santé.

Le champ de la santé va inévitablement se diversifier, car une meilleure compréhension de ses intrants et aussi de ses tenants et aboutissants nous forcera à lui accorder sa véritable dimension. L’État doit garder le contrôle de ce champ au complet, pour que les activités qui le composent constituent toujours un système cohérent. Chaque élément n’a pas à en être utile – on ne sait pas tout, on cherche – mais, il faut toujours que l’on sache où irait chaque pièce du puzzle, si elle s’avérait être utile. Il est vital que l’État garde l’ordre dans la brousse.

27. L’embarras du choix

Le passage du gratuit au non gratuit en santé est un grave traumatisme pour l’individu concerné. C’en est un, aussi, pour une société qui doit avouer que c’est une délectation bien morose et totalement futile qu’elle s’est permise, en promettant à tort et à travers la gratuité pour des services rares et l’universalité pour une demande inassouvible. L’universalité des soins et traitements a sa limite concrète, qu’on ne peut pas transgresser et qui coïncide avec la surabondance. La gratuité, pour sa part, au-delà de la surabondance, est pur jésuitisme. Un choix reste toujours nécessaire ; on renonce simplement à utiliser le critère « argent » pour faire ce choix.

Dès qu’on sort de la surabondance, on a l’embarras de faire des choix. C’est une noble ambition de bannir la richesse comme critère de sélection, mais comment, alors, le choix se fera­t-il ? La société qui veut mettre la vie et la santé hors du jeu mercantile auquel obéit l’échange de tous les autres biens et services vit, tôt ou tard, le trauma de constater que les autres procédés de choix dont elle peut disposer sont encore moins satisfaisants que la simple mise en marché. Quels sont ces procédés ? Tous des variantes de deux (2) approches fondamentales.

Une procédure aléatoire. La plus simple, et qui répond à un sens inné de l’équité. Ce peut être un tirage au sort, mais le procédé revêt le plus souvent la forme d’une file d’attente. Le sort a voulu que vous arriviez le premier ? Vous serez le premier traité On peut allonger indéfiniment les files d’attentes et ne jamais dire non à personne, mais il ne se fournit pas ainsi plus de services. On garde seulement, comme ultime critère de choix, que les services seront donnés à ceux qui ne seront pas tombés en route. Le fardeau de la responsabilité s’inverse et passe de la société à l’individu. Au patient de vivre jusqu’à ce qu’on le guérisse !

Une procédure « au mérite ». Le mérite peut s’évaluer selon la gravité de votre cas, vos chances de survie, le besoin que quelqu’un estime que vous avez du traitement ou, dans une logique administrative, selon l’utilisation la plus efficace des ressources disponibles. Le « mérite » peut être aussi fonction de celui qui veut le traitement Payer pour un traitement, c’est avoir le mérite de la richesse pour le faire.

Nous sentons tous, instinctivement, qu’une file d’attente ne répond pas parfaitement aux besoins et l’on revient au critère du mérite. Celui qui arrive en choc anaphylactique à l’urgence passe avant celui qui vient faire soigner un mauvais rhume. Mais si on a ici un grand brûlé, qui souffre comme un damné et là un patient qui n’est peut être qu’à quelques minutes d’une péritonite ? Les priorités deviennent moins évidentes, les choix plus arbitraires et plus subjectifs.

Si l’on veut établir des critères au mérite et garantir une parfaite l’équité, il faut miser sur des règles et des machine. Les capacité de traitements de l’information sont aujourd’hui suffisantes pour qu’on puisse établir des règles de priorités aussi pointilleuses et complexes que celles du talmud et que toutes les décisions soient prises en application d’algorithmes. On peut supprimer la discrétion et donc l’arbitraire. Justice parfaite Mais on danse sur un fil au-dessus de l’absurde.

Plus précisément, on choit sans arrêt dans l’absurde et l’on y nage, car les algorithmes vont optimiser le fonctionnement du système par une extrapolation des situations passées et, même en supposant, qu’ils y parviennent, les pondérations établies de façons empiriques ne pourront s ‘adapter à l’évolution constante des variables. Surtout, ce fonctionnement qui donne préséance à des décisions mécaniques est bien impartial, mais met du même coup brutalement en évidence l’inexorabilité de chaque situation. La rationalisation ostentatoire de la santé a pour résultat bien prévisible de faire disparaître l’espoir des situations « désespérées », lesquelles hélas, en santé, sont au bout de chaque chemin. On les voit apparaître de bien plus loin.

Les systèmes de santé vont nécessairement améliorer leur performance en s’en remettant de plus en plus à des algorithmes pour que les choix soient faits selon les critères empiriques qui expriment le consensus, mais ils garderont un élément humain décisionnel, pour se prémunir contre l’absurdité hyperrationelle des machines. On gardera bien en vue cet élément humain et son rôle, car si les patients que nous sommes tous ne voulions pas plus d’espoir que la raison n’en peut offrir, les religions feraient-elles encore tant recettes ?

Quand l’élément humain est nécessaire, toutefois, il faut l’accepter avec sa nature : il apporte avec lui le favoritisme. Favoritisme inconscient, rationalisant un préjugé pour privilégier un patient au détriment d’un autre, mais aussi bien conscient, car chaque fournisseur de services a des amis et des relations, ses amis des amis et ses relations des relations.

Dans un système de santé gratuit où l’on respecte l’autonomie des fournisseurs, connaître un médecin devient le meilleur schibboleth. Si le système est bureaucratisé, c’est le fonctionnaire qui décide que le service sera donné et quand il le sera qui devient le cerbère à soudoyer. Car ce favoritisme peut être gracieux, mais aussi vénal. La corruption redonne alors à l’argent son rôle de discriminant.

Si quelqu’un décide de l’allocation de services non surabondants, il réapparaît des discriminants et la société doit avouer que, de tous les discriminants, le moins nocif es l’argent, puisqu qu’il est totalement EXTERNALISÉ. Vous ne pouvez devenir prince du sang, ni cousin d’un chirurgien, mais devenir riche, oui Le favoritisme qui dépend de ce que vous avez ou pouvez acquérir est moins cruel que celui qui vous traite selon ce que vous êtes et que vous ne pouvez en rien changer.

Il faut accroître l’universalité et la gratuité de la santé, mais un seuil est atteint où demander paiement pour un service devient le meilleur discriminant pour choisir entre ceux trop nombreux qui veulent en profiter. On ne peut supprimer ce seuil mais on peut l’éloigner

28. Liberté et assurance

L’activité économique d’une société doit être un jeu à somme non-nulle, dont le but est de tendre vers la surabondance. Dans le champ de la santé, ce but est atteint à la hauteur de ce qui est inclus dans un noyau d’universalité, dont le consensus populaire délimite le contour et qui regroupe les services jugés essentiels au vu des ressources dont la société peut disposer

Hors de ce noyau, par définition, l’universalité n’existe pas. Les services ne sont pas surabondants et seuls peuvent en jouir ceux qui obtiennent le privilège d’y avoir accès. On peut vouloir que ce privilège découle de l’application d’algorithmes ou d’une décision humaine, mais ceux-là ont leurs dysfonctionnements et celle-ci est presque toujours entachée de favoritisme. Le meilleur choix semble bien de laisser ces services aux plus offrant, ce qui se produit spontanément dans une société de droit où le libre consentement des parties est une condition nécessaire des échanges.

Si on fait, ce choix, on soumet simplement les services de santé, sauf ceux qui’on a déclarés essentiles, à la même procédure qui prévaut sur le marché pour l’échange de tous les autres biens et services. C’est le bris de la promesse de gratuité universelle. Une décision odieuse ? On n’a pas vraiment le choix de la prendre ; le défi est d’en supprimer l’odieux. Est-ce possible ? Tout est affaire de consensus.

Consensus, d’abord, sur ce qui est l’essentiel. En procédant de l’essentiel vers le superflu et en assurant progressivement la gratuité, selon le rythme dont décide le consensus populaire, la société se donne la bonne conscience de faire tout ce qu’elle peut. Egalement pour tout le monde et nul n’est privé de l’essentiel. Consensus, ensuite, sur la liberté de l’individu que la pseudo gratuité promise jetait aux orties.

N’est-il pas normal, lorsqu’on excède l’essentiel et qu’on et tend vers le superflu, que des divergences apparaissent dans l’affectation que les individus veulent faire de leur richesse toujours insuffisante et que chacun veuille établir ses propres priorités ? Pourquoi la société assumerait-elle l’autorité de poser des choix pour tous, puisque l’on n’est plus au palier de l’essentiels sont mais du discrétionnaire ? Pourquoi le ferait-elle, sachant surtout qu’elle devra ensuite s’en remettre, pour la distribution des ressources rares que ces choix impliquent, à la loterie d’une file d’attente ou au pharisaïsme d’un choix au mérite dont elle sait que la pierre angulaire sera le favoritisme ?

Il semble bien que, lorsque l’on quitte les services essentiels, le mieux qu’un société puisse faire pour tous soit de favoriser la création de sous-groupes distincts au sein de chacun desquels seront fournis les services bien précis que souhaitent recevoir ceux qui choisissent d’y participer. L’appartenance à un groupe pouvant être conditionnelle au paiement d’une contribution permettant que ces services soient fournis, chacun peut n’être partie prenante que des groupes qu’il choisit, en payer son apport et faire ainsi de son revenu l’affectation prioritaire qu’il veut en faire.

Le prix à payer pour faire partie d’un sous-groupe, s’il est établi correctement, doit être la répartition sur ceux qui y participent des coûts des services qu’ils en retirent. Cette contribution initiale devient donc le discriminant sur mesure, qui réduit le nombre des participants de telle sorte que les services qu’on pourra leur offrir seront pour eux surabondants. Si une file d’attente se forme, il faut, à moins que l’on ne veuille réduire les services offerts, que les ressources sont augmentées ou que diminue le nombre des participants, ce qui peut être obtenu en augmentant et donc en rendant plus discriminant le montant de la contribution qui permet l’appartenance au sous-groupe.

Dans les sous-groupes ainsi créés s’appliquent ­ pour ceux qui ont choisis d’y participer ­ des conditions d’accès aux services qui y sont offerts, similaires à celles qui prévalent pour tous pour l’accès aux services du noyau d’universalité. Chacun a ces services additionnels spécifiques, selon ses préférences et selon les moyens qu’il veut y consacrer. On met ainsi en place un système d’assurance qui permet à chacun, en payant la prime correspondante, de recevoir sans frais supplémentaires les services de santé pertinents aux modules qu’il désire parmi ceux que le consensus populaire n’aura pas inclus au noyau d’universalité.

On peut dire que l’odieux demeure, dans la différence des revenus dont les citoyens peuvent disposer et qui permet à certains l’accès à plus de modules, mais on frappe alors sur le mauvais clou. Posons, en effet, l’hypothèse que la richesse soit également distribuée. Serait-il odieux que chacun puisse faire l’usage qu’il veut de sa part – alors parfaitement équitable – de la richesse, l’utilisant prioritairement pour son gîte ou couvert, sa santé, son éducation, son loisir et, dans le champ de la santé, pour le niveau et le type de services discrétionnaires qu’il désire ?

Si c’est cette répartition égale de la richesse que l’on souhaite, une société démocratique a le pouvoir de l’imposer. Elle peut avoir d’excellentes raisons de ne pas le faire, mais il est malvenu qu’elle prenne alors prétexte d’une inégalité qu’elle tolère, ou même encourage, pour introduire des biais dans le fonctionnement du système de santé où, comme partout ailleurs, la liberté doit avoir sa juste place.

La société ne doit pas brimer systématiquement cette liberté, comme si tout le processus de péréquation sociale reposait sur l’élargissement indéfini de la gratuité en santé. Cette promesse d’une totale gratuité a été non seulement inconsidérée, mais visait aussi à gommer cet aspect particulièrement choquant d’un partage inéquitable de la richesse pour ne pas corriger l’iniquité elle-même !

Il faut donc se souvenir que la mission de l’État n’est pas uniquement de protéger les citoyens contre les injustices sociales, mais surtout contre des coups de la nature et du destin. Gratuité, oui, mais l’État doit aussi mettre à profit la solidarité sociale pour aider à prémunir riches comme pauvres des conséquences de la maladie et des accidents. C’est en gérant un service d’assurance universelle intégré à la Régie de la santé qu’il y parviendra.

29. L’assurance universelle

La meilleure façon de gérer le système de santé est de l’arrimer au système d’assurance universelle mis en place dans une Nouvelle Société et dont il devient alors le segment« santé ». Le premier avantage de cette approche est de fournir au citoyen une transition en douceur entre les deux grands blocs de services l’universel et le discrétionnaire.

D’une part, il a un noyau de services considérés essentiels, gratuits et dont on veut l’universalité ; d’autre part, une masse en croissance exponentielle de services qu’on dit discrétionnaires, pour préciser qu’ils ne sont pas réputés indispensables et que la collectivité n’en assume pas les coûts. La vie du citoyen est plus facile s’il voit ces deux bloc comme les deux volets d’une même assurance lui offrant une protection sans solution de continuité.

Le premier volet lui fournit, comme à tout le monde, les services dont une majorité des citoyens s’exprimant par le « verdict populaire » ont voulu qu’ils soient gratuits et, dans toute la mesure du possible, toujours accessibles à tous sans délai. Ces services constituent le noyau d’universalité et la liste en est explicite. Chacun sait qu’il a droit à tous ces services gratuitement mais sans équivoque sur ce que signifie cette gratuité.

« Gratuité » veut dire que le coût de ces services est pris en charge par l’État et que cette dépense globale, qui a fait consensus, est répartie par tête entre tous les citoyens, déterminant pour tous une même contribution. On peut voir cette contribution comme une « prime », versée à la Régie de la santé agissant comme assureur. Ce sont ces primes qui vont constituer l’essentiel du budget de la Régie.

Le deuxième volet des services dont peut disposer le citoyen est composé des modules qu’il a choisis au « menu de la santé » au moment du verdict populaire, mais que le consensus social n’a pas voulu intégrer dans le noyau d’universalité. En le refusant, la majorité a signifié que ces services n’étaient pas de ceux que la société devait payer. C’est une décision que l’État respecte.

Ces services sont fournis par la Régie, mais ils ne le sont gratuitement que pour ceux qui acceptent de payer une « surprime ». Le montant de cette surprime est sans mauvaise surprises. Pour une couverture donnée, elle est égale à la somme des prix indiqués au menu de la santé pour les modules que le citoyen a choisis. Celui-ci va donc recevoir tous les services qu’il a voulu et va bien en payer le prix qu’il voulait en payer. Pas plus.

Peut-être un peu moins, car les prix indiqués au menu auront été estimés en posant l’hypothèse d’un nombre restreint de bénéficiaires pour chaque module au delà du tronc commun. Si leur nombre est plus élevé que prévu – et surtout si le verdict populaire fait que certains de ces modules sont joints au noyau d’universalité ­ il en résultera des économies d’échelle dont bénéficiera le citoyen. Le contraire n’aura jamais lieu, car si une erreur d’estimation conduisait à un dépassement il serait imputé aux frais généraux du système. Le citoyen n’est jamais trompé.

Pour l’utilisateur, les deux volets s’ajustent sans couture et le tout revêt l’apparence d’un seul système d’assurance. Cette approche peut être appliquée seule, mais, dans une Nouvelle Société, deux (2) éléments en facilitent encore le fonctionnement.

Premièrement, chaque citoyen est titulaire à la Banque de l’État d’un « compte citoyen », dont le fonctionnement est décrit ailleurs ; la contribution-prime pour les services universels, comme les surprimes pour le volet discrétionnaire, sont donc simplement imputées en débitant ces comptes citoyens. Deuxièmement, chaque citoyen d’une Nouvelle Société a un revenu minimum garanti. Dans ce contexte, la « gratuité de la santé » signifie simplement que le revenu garanti minimal a été fixé de telle sorte que, déduction faite de la prime correspondant aux services universels de santé, le reliquat demeure suffisant pour permettre à tout le monde l’acquisition des autres services considérés essentiels.

Cette structure en forme d’assurance offre d’autres avantages. D’abord, le budget de la santé est étanche. Primes et surprimes vont à la Régie de la santé et en constituent le budget ; ces montants ne peuvent pas être détournés vers l’éducation, la justice ou la défense et la sécurité. Ensuite, des surprimes peuvent être fixées par le consensus social et exigées pour couvrir les facteurs de risque accru risque lié aux comportement.

Fumeurs, conducteurs de véhicules, adeptes de sports dangereux ont une surprime à acquitter. Ceux qui exercent un métier à risque également, même si en ce cas le coût en est naturellement reporté vers l’employeur. Ne pas déclarer un facteur aggravant est assimilé à une fraude qui rend nulle la protections accordée et le paiement intégral des soins et traitements est exigé du fraudeur. De même, lorsque la décision est prise de procréer alors qu’un risque de maladie génétique est connu, une surprime s’applique dont ce n’est pas la victime à naître, mais les géniteurs qui se voient imposer le paiement.

Enfin, la gratuite de la santé est un privilège des citoyens. Ce privilège peut être étendu à des étrangers acceptés comme immigrants et en attente d’une éventuelle citoyenneté, mais il ne l’est pas per se à quiconque réside sur le territoire. L’étranger qui est sur le territoire national sans avoir le statut d’immigrant est un visiteur ou un intrus.

À son entrée au pays, tout visiteur doit souscrire, une police d’assurance pour la durée de son séjour autorisé correspondant à la couverture pour les services universels. L’ayant souscrite, il a droit aux mêmes soins et traitements gratuits que tout citoyen, mais n’a pas, cependant, la discrétion de se doter d’une couverture supplémentaire.

Si sa condition de santé laisse penser qu’il nécessitera d’autres traitements, il doit le déclarer a l’entrée et on exigera de lui une prime ad hoc pour la durée de son séjour, ainsi que le dépôt d’une caution, remboursable à son départ, pour couvrir les frais d’un rapatriement éventuel.

30. L’alternative privée

C’est une assurance universelle à deux volets – ­ services universels et services discrétionnaires – qui devrait permettre d’offrir le mieux à tous les ressources croissantes que consacrera à la santé une société qui en fera sa priorité. Reste à en optimiser le fonctionnement. La logique la plus élémentaire suggère qu’on aura le meilleur résultat si un équilibre est maintenu entre l’offre et la demande, entre les besoins et les ressources affectées, entre la recherche, la formation et les soins et traitements offerts.

Un système de santé doit être planifié comme un tout et programmé sans failles. Il doit être UN système. Global, cohérent,avec une seule tête. Considérant les économies d’échelle dont il peut bénéficier, son contrôle sur les règles du jeu – qui lui permet de toujours les adapter au mieux – et le premier choix sur les ressources humaines et matérielles que lui confèrent des moyens financiers illimités, il est difficile de penser que quelque entité que ce soit puisse le faire mieux que l’État ou le faire à meilleur coût. Donc, à l’État de gérer toute la santé. QED.

Vraiment ? La réalité est parfois cruelle avec les certitudes. Jour après jour, dans tous les domaines, quand le secteur privé confronte le secteur public, il fait plus avec moins et souvent mieux à partir de rien. Pourquoi ? Il n’y a qu’une seule variable, où le privé a l’avantage sur le public, mais cette variable suffit, la plupart du temps, à faire basculer toute l’équation : la motivation. Au secteur tertiaire, en particulier, la motivation est l’élément clef.

Dès qu’on parle de services – comme la santè – c’est la satisfaction qui est l’ultime objectif. Or, la satisfaction dépend de critères subjectifs du bénéficiaire, auxquels ne peut répondre qu’un service ad hoc, sur mesure, personnalisé. Le service doit être façonnable à demande. La valeur d’un service n’est pas indépendante de la personnalité du fournisseur du service et celui-ci doit donc pouvoir y introduire le valorisant de son apport personnel. Pour avoir la pleine liberté de le faire, il doit être AUTONOME.

Voir l’État comme l’entité qui décide de tout en santé est donc bien trompeur. L’État planifie, équilibre, ajuste, fournit les infrastructures et les équipements, diffuse l’information qui fait connaître les services disponibles, forme les ressources humaines, certifie leurs compétences et, bien souvent, en assume le coût. C’est beaucoup, mais ce n’est pas TOUT. On s’aperçoit, dès qu’on se rapproche de la ligne de feu, que le contrôle effectif de l’État doit être restreint.

Au tout premier rang, collées sur le malade, les ressources médicales et infirmières de première ligne doivent être, autonomes et ne rendre de comptes qu’à leurs patients. Idéalement, quand on parle de malades adultes et sains d’esprits, ceux qui les traitent et en prennent soin ne doivent pas seulement être pleinement à leur écoute, mais aussi à leurs ordres. Ils le seront, s’ils on valorise chez eux l’empathie pour le faire et encore mieux si se développe entre eux une émulation dont nous verrons plus loin les conditions

Il faut donc éviter que les fournisseurs de services de santé aient le statut d’« employé ». Chaque intermédiaire entre le fournisseur et le bénéficiaire d’un service est un obstacle à la satisfaction. Un service rendu par un fonctionnaire est déficient dès le départ, puisque la priorité de celui-ci, ne peut être que d’obéir aux directives de celui qui l’évalue et dont dépend sa carrière et sa rémunération. Si l’État gère l’application des traitements et des soins, le patient aura ce à quoi il a droit, mais il n’aura pas ce qu’il veut.

Il faut écarter du système de santé toute structure qui compromet sans nécessité l’autonomie du fournisseur de services. L’État doit s’en tenir aux principes, aux catégories, aux grands ensembles. Au palier des rapports individuels, il doit se limiter au contrôle de l’honnêteté des engagements et de la qualité des services fournis. Même au palier de la gestion, d’ailleurs, il ne faut pas que l’État jouisse d’une exclusivité ; il faut qu’il sente l’aiguillon de la concurrence.

Le professionnel de la santé peut traiter directement avec son patient. Plusieurs professionnels peuvent s’associer et offrir, non seulement leur compétence en santé, mais aussi une alternative administrative à la structure d’assurance de l’État lui-méme. Rien ne doit interdire que des financiers et des entrepreneurs, n’ayant eux-mêmes aucune compétence médicale, puissent néanmoins se joindre à des ressources médicales ou infirmières ­- ou mettre celles-ci simplement sous contrat – pour offrir à la population des plans de santé similaires à ceux qu’offre la Régie de la santé. S’ils peuvent offrir ces services à meilleur coût ­ ou offrir un meilleur service ­ il n’y a pas de raison pour que la population en soit privée.

Dès que l’on sort du noyau des services universels, le citoyen a parfaitement le droit de ne pas souscrire l’assurance que lui offre la Régie pour des modules discrétionnaires. Il peut ne pas s’assurer – ­ libre à lui de courtiser la ruine – mais il peut aussifaire appel à une assurance privée. A lui de juger de la valeur de ce qu’on lui offre. À l’État de faire mieux, s’il veut garder sa position sur ce marché.

Ces entreprises ne sont pas uniquement une saine alternative à l’État. Quand on en arrive aux soins si expérimentaux qu’on ne peut en établir la valeur actuarielle pour en proposer la couverture ou que, en bout de piste, on pénètre dans la brousse des services dont la valeur scientifique n’est pas avérée, la Régie ne peut pas offrir une assurance, mais le secteur privé peut le faire. Le cosmétique et le somptuaire autour de la santé seront aussi couvert par des assurances, mais il serait abusif d’en parler comme d’une assurance santé

Un foule de sociétés privées d’assurance santé vont se constituer en parallèle à l’État pour offrir les services discrétionnaires. Ne vont-elles pas venir faire concurrence à l’État pour offrir des services universels ? Non. Ce n’est pas la même médecine Elles n’utilisent pas les mêmes ressources.

31. Les deux (2) médecines

On parle souvent d’une « médecine à deux vitesses », faisant de cette phrase la condamnation-slogan qui met fin à toute discussion sur la place du privé dans un système de santé qui se veut universel gratuit. Cette attitude a le démérite de nier simplement la réalité : il ne sera jamais possible de tout donner à tous et il serait plutôt bête de choisir de ne donner à personne ce qu’on ne peut donner à tous. Intrinsèquement bête, parce qu’on devrait tirer tout le bien qu’on peut de tout ce qui peut faire du bien, mais politiquement bête, aussi, parce que nulle prohibition n’empêchera que se transige hors-système ce qui peut faire du bien et qu’on choisirait d’ignorer.

La notion caricaturale de la médecine à deux vitesses, c’est le traitement essentiel à la vie refusé à Jules qui est pauvre, mais que Jim peut obtenir parce qu’il peut le payer. Choquant, bien sûr, mais le vrai problème n’est pas que l’argent serve de discriminant entre Jules et Jim ; c’est que la surabondance ne soit pas assurée et qu’il faille choisir.

Quand on assure la surabondance pour certains soins, toute médecine y circule à une seule et même vitesse, gratuitement et sans effort. Pour maintenir cette surabondance, toutefois, il faut éviter de faire des vases communiquant du noyau d’universalité et de la masse infinie des services discrétionnaires. Si vous voulez un salon tempéré en hiver fermez la porte.

Pour que la médecine gratuite demeure surabondante, il faut qu’elle ait ses infrastructures et ses ressources matérielles propres et surtout ses ressources humaines dédiées. L’étanchéité ne doit pas devenir obsessionnelle, mais un maximum d’efforts doit être fait pour qu’une frontière bien nette sépare les services universels de ceux que nous offre l’assurance de l’État ou une assurance privée. Cette frontière, c’est la compétence de la ressource humaine qui l’établit.

Le médecin (médecin de famille) d’une Nouvelle Société, dont nous parlons d’abondant plus loin du profil et du rôle, n’est en aucune façon qualifié pour faire le travail d’un spécialiste, au-delà du diagnostic préliminaire qui permet d’identifier quel spécialiste doit intervenir : il ne SAIT rien faire qui ne soit pas inclus au noyau d’universalité.

Le spécialiste ne reçoit pas non plus une formation le rendant apte à offrir des services discrétionnaires, expérimentaux, cosmétiques, etc. Sa formation s’arrête là où s’arrêtent l’universalité et la gratuité. Quand le cas sort des exigences de sa formation, le spécialiste réfère à un hyperspécialiste, après consultations avec le médecin de famille de son patient.

Inversement, l’hyperspécialiste, ayant à connaître souvent un grand nombre de situations qui ne sont en rien routinière, a besoin de tout son temps pour en obtenir la maîtrise. Il ne parcourt que pour pouvoir s’y arrimer, le segment des connaissances communes qui précèdent le seuil à partir duquel il est dans son territoire, celui où les services ne sont pas universels. Il est un mauvais substitut au spécialiste ordinaire et a bien peu en commun avec le médecin de première ligne.

On peut spéculer sur une situation où les services gratuits seraient d’une qualité si inférieure, ou les délais pour les obtenir si longs, que le citoyen ordinaire choisirait de substituer un service qu’il paye à un service qu’on lui donne, mais c’est que l’on aurait été bien négligent pour contrôler la qualité des services ou former les ressources nécessaires pour répondre à la demande dans certaines disciplines. La réaction probable du citoyen serait-elle, alors, de payer encore pour un service déjà payé ou de changer le gouvernement dont l’ineptie a créé cette situation ?

Il est irréaliste de craindre que les ressources formées pour répondre aux besoins discrétionnaires viennent faire concurrence au système de l’État au palier des services universels. Il faut seulement éviter que le praticien du volet universel ne se crée un marché captif au volet des services discrétionnaires, en conseillant des services qu’il y rendrait ensuite lui-même comme hyperspécialiste. On l’évitera en ne certifiant jamais un professionnel pour qu’il puisse pratique concurremment dans les deux volets.

Le patient qui accède aux services discrétionnaires entre dans un autre univers médical la société ne le prend plus en charge. Une assurance devra assumer ses coûts. Heureusement, ceux qui utiliseront ces services discrétionnaires seront de moins en moins nombreux, car le progrès SOCIAL, en santé, viendra d’une réduction progressive du pourcentage de patients qui devront accéder à cette « autre médecine ». Un sur dix (10 un sur cent (100) un sur mille (1 000) ? Tout dépend de la limite de l’universalité, mais il diminuera. Encourageant, mais il faut mettre deux (2) bémols.

D’abord, le facteur des soins en phase terminale. Imprévisible, car déterminé hors système et selon des critères éthiques et religieux. Tôt ou tard, il n’y a plus rien à faire pour la vie et l’expérimental devient acharnement. Évidemment, le noyau d’universalité proposera une procédure « terminale » standard gratuite. Difficile de penser, toutefois, que le système interdira de s’écarter de cette procédure standard et d’accéder à l’« autre médecine », laquelle, en mode qu’on dira « palliatif », « terminal » ou «euthanasique, offrira des moyens pour prolonger la vie.

Des moyens conservatoires assurables. Certains, pour mourir à leur goût, passeront alors en médecine discrétionnaire plus de temps qu’ils n’en auront jamais passé auparavant. C’est un facteur à prévoir , car il aura un impact significatif sur le coût du système de santé et la répartition de ses ressources. Le deuxième bémol est que, si le progrès social passe par une réduction des cas qui devront recourir au volet discrétionnaire, le progrès scientifique, au contraire, multipliera ad infinitum les options offertes pour chaque pathologie, pour chaque malaise.

Pour les « bien-assurés », l’acharnement risque de ne pas survenir seulement en phase terminale, mais de devenir une constante de leur programme de santé. Malencontreux ? C’est néanmoins par le biais de cette médecine expérimentale, qui ne prend pour cobayes que ceux qui le réclament et payent pour l’être, que la médecine évoluera.

32. Connaitre la demande

Classé dans : Auteur — pierrejcallard @ 3:34

Pour mettre en place un système de santé adéquat, Il faut d’abord s’entendre sur ces questions préliminaires, mais tout à fait incontournables, que sont la priorité qu’on doit accorder à la santé et le rôle de l’ État pour s’assurer qu’elle soit accessible à tous, comme manifestation première de la solidarité qu’on veut promouvoir dans la société. Cette question du rôle de l’État conduit au constat qu’il n’y a pas d’autre solution qu’une médecine à deux volets : un volet de médecine universelle et gratuite pour les services qu’on dira essentiels et un volet de médecine discrétionnaire dont c’est le patient ­ ou une assurance ­ qui assumera les coûts.

Ce constat ne peut que lancer une controverse sur les rôles qui seront dévolus au secteur public et au secteur privé. C’est ce débat qui est finalement réglé, lorsqu’on accepte de s’en remettre démocratiquement aux désirs de la population pour fixer la frontière de l’universalité et préciser périodiquement les services spécifiques qui seront offerts gratuitement.

Quand cette étape est franchie, on peut mettre en place un système de santé que ne reviendront pas hanter des prémisses inavouées. Le premier geste à poser est de connaître et prévoir et c’est le module « planification » qui est en vedette. Un caveat à apporter, toutefois, avant de lui laisser la bride au cou : la santé est une demande ; le système de santé n’est là que pour y répondre.

Ce qui semble une évidence, mais c’est un défi récurrent, pour une société, de corriger des système complexes qui tendent à substituer à leur but formel celui d’optimiser leur fonctionnement, pour la grande gratification de ceux qui y oeuvrent. Le système de production en est un exemple, le système de santé en est un autre. Le défi est de répondre à une demande et la priorité est d’identifier cette demande.

La demande la plus véhémente est celle des malades et des blessés qui veulent être guéris de leur affliction et réintégrer le monde des bien portants . Pour leur donner satisfaction, il faut leur offrir des traitements appropriés. Au moment de vérité, au palier des individus, il faut diagnostiquer le mal précis, mais, longtemps avant, pour les exigences de la mise en place du système, il faut avoir identifié ces afflictions et en connaître la prévalence à partir des données de l’épidémiologie.

Un système doit disposer d’une structure taxinomique efficace et établir une maquette des diverses pathologies. Cette structure normalement existe ; il s’agit simplement de la parfaire et de la mettre à jour continuellement ; la science est là pour ça. Il faut aussi, cependant ­ et cela seuls les pays développés la possèdent – une structure de cueillette et de traitement de l’information qui décrive la réalité présente en appliquant les faits sur le modèle. Il faut également ­ et même les pays développés sont parfois déficients sur ce point – disposer d’une capacité de prévision de l’évolution de cette réalité.

Cette prévision est indispensable, pourtant, puisque c’est dès aujourd’hui qu’il faut commencer à préparer les ressources dont aura besoin pour avoir dans dix, vingt, trente ans le système dont on voudra jouir. Cette prévision doit être menée à bien en s’appuyant non seulement sur des extrapolations brutes, mais aussi sur une analyse intelligente de l’évolution de la société. Il faut se tracer des tableaux de ce que sera la situation de la santé à divers horizons.

Chaque situation correspond à une demande implicite, qu’il faut expliciter pour pouvoir la satisfaire en la traduisant en traitements que pourra offrir le système de santé que l’on bâtira. Pour y arriver, il faut savoir quels traitements sont disponibles et poser des hypothèses quant à ceux qui le seront aux mêmes horizons. Il faut donc suivre simultanément l’évolution de la science. Pas seulement de la science médicale, mais aussi de TOUS les aspects de la science, dont peu seront sans impact sur la santé.

Cette évolution n’est évidemment pas indépendante d’autres hypothèses que l’on doit poser pour prendre en compte l’affectation des ressources de la société au cours des années à venir. Pour une bonne part, c’est à la mesure des moyens qu’il y investira que l’État parviendra à optimiser le système de santé et ces moyens seront ceux que lui permettra le consensus social dûment informé des effets de ses choix. La responsabilité de l’État d’informer est donc cruciale. La qualité de la démocratie se confond avec celle de l’information et, dans une société qui planifie dans le respect du consensus social, la qualité de la santé également.

Prévoir la demande de traitements pour divers horizons est le plus difficile, mais n’est peut-être pas le plus important, car, en fait, il faut répondre à une double demande : celle de soigner et celle de guérir. Le système de santé a pour but de TRAITER pour apporter la guérison, mais aussi de SOIGNER ­ pour apporter le bien-être. Par arrogance, la médecine néglige souvent ce second objectif. Ce qui est une grave erreur, car nous mourrons tous. L’ultime guérison est impossible et, tôt ou tard, on est confronté à l’échec, alors qu’il est tout à fait à la portée de la science moderne d’apporter le bien-être. Il est spectaculaire de guérir, mais le plus beau cadeau du système de santé c’est le bien être qu’il apporte.

La priorité du malade semble bien d’obtenir sa guérison, mais ce n’est souvent qu’une apparence. Beaucoup de malades privilégient leur bien-être à leur guérison et, pour certains malades, ce bien être est le SEUL profit qu’ils attendent du système de santé. Comme c’est un « mieux­être » qu’en attendent les bien-portants, lesquels constituent tout de même une majorité de la population.

La Régie doit connaître la demande à satisfaire, subjective comme objective, pour les soins comme pour les traitements. Une société doit donc mettre en place une structure de suivi continu de la population, bien portante autant que malade, pour savoir les SOINS que celle-ci veut recevoir et son évaluation de ceux qu’elle reçoit.

33. La logistique de fonctionnement

Le but du système de santé est de répondre à une demande et de donner satisfaction. C’est un projet ambitieux et complexe d’offrir les services et les soins que requiert la société et il faut donc le faire selon un plan. Un plan qui évoluera dans le temps. C’est pourquoi nous avons parlé de « tableaux », illustrant chacun la demande et les moyens dont on prévoit disposer pour divers horizons. À chacun de ces horizons, c’est aussi dans une structure subtilement ­ et parfois radicalement – différente que les services devront être dispensés.

Tout ce qu’on fait en santé est donc soumis implicitement à la contrainte d’une situation en perpétuelle transformation. Le système lui-même est toujours à subir une opération à cur ouvert. Il y a une logistique de planification à respecter. Malgré cette contrainte du changement, toutefois, le système n’en est pas moins, à tout moment, un encadrement bien réel avec ses exigences opérationnelles concrètes dans lequel il faut agir.

Pour appréhender cette réalité et en tirer parti, il est bon de se faire une image concrète du fonctionnement du système de santé. On pourrait en donner une multitude de représentations, selon les facteurs et les flux que l’on veut mettre en évidence. Nous nous bornerons ici à un schéma simple, montrant la logistique de dispensation des services en s’appuyant sur les besoins de diverses « clientèles ».

On peut s’en faire cette image simpliste, en voyant d’abord le système, comme une foule de mandats à remplir. Il y a des services à rendre et des gestes à poser dont chacun répond à un besoin. Il est pratique de lier ces services aux clientèles auxquelles elles s’adressent, puisque chacune à ses spécificités et que, en suivant ce découpage par clientèles, on regroupe des gestes parfois similaires, mais toujours complémentaires. Il se dégage du plan tracé une cohérence perceptible même par le profane.

Le système en mouvement apparaît comme un ordonnancement de démarches, séquentielles ou simultanées, qui répondent a des demandes immédiates où qui établissent les prérequis pour répondre à des demandes à venir. Cette logique interne est évidente surtout si on va du général au particulier, identifiant les types de services rendus à des clientèles cibles dont chacune est extraite de l’ensemble dont elle émane en la définissant de façon restrictive.

Dans cette optique de ramification, on voit au départ le vrai tronc commun, celui de la plus vaste des clientèles, celle des « bien-portants ». Il faut offrir à cette clientèle la gamme des services qui gardent en bonne santé ceux qui le sont déjà et leur montrer la possibilité d’un mieux-être. Cette recherche du « mieux-être », qui est souvent traitée avec désinvolture par le système, les professionnels de la santé et les individus eux-mêmes, est pourtant la meilleure façon d’établir une défense éloigné prudente pour le simple bien-être, celui qui s’oppose à la morbidité.

Avec le mieux être, on est dans le domaine des « modes de vie », des saines habitudes, des conditionnements physiques et mentaux. Il faut lutter pour que le consensus social accepte que la société contribue davantage à ce mieux-être, car – bien surprenant, pour une médecine qui s’est voulue interventionniste et hi-tech – il semble de plus en plus clair que l’investissement le plus rentable que l’on puisse faire en santé est ce qu’on consacre à cette amélioration des conditions de vie.

Le Docteur Knock PEUT être utile s’il arrive plus tôt et se donne un mandat bien plus large. S’il enseigne à éviter les facteurs pathogènes. S’il travaille POUR la santé plutôt que CONTRE la maladie. Il est normal que le système de santé en se rende largement disponible pour sa plus vaste clientèle : la population bien portante. Les gestes que le système de santé va poser pour cette clientèle vont absorber un part croissante des budgets de la Régie, s’opposant à une logique d’acharnement thérapeutique qui sera conceptuellement discréditée et administrativement repoussée vers le volet discrétionnaire.

Parmi les service qu’il va leur rendre, toutefois, il y a celui non seulement de prévenir la maladie, mais aussi d’en déceler vite l’apparition. Lorsque celle-ci se manifeste, on doit sortir de ce tronc commun des gens en santé et c’est l’humanité souffrante qui devient la clientèle. Alors que les gens en santé, malgré leurs spécificités, constitue une masse à laquelle une multitude de services communs doivent être offerts, l’humanité souffrante se ramifie en autant de branches et de sous-branches qu’il y a de manifestations de la morbidité.

La première démarche est donc de maintenir à jour le modèle épidémiologique, de l’appliquer à la réalité, de voir comment chaque cas est bien une manifestation plus pointue de la condition générale que décrit la case en amont. Un cas d’espèce qui exige une réponse ad hoc : tous les malades ont des besoins différents. Le système, toutefois, ne peut être efficace que s’il réussit à visualiser ces myriades de malades comme les éléments de « catégories » à chacune desquelles il peut associer une réaction appropriée.

Le défi de la logistique de fonctionnement, pour les malades, c’est donc de réaliser les recoupements et les regroupements nécessaires pour pouvoir donner les meilleurs soins et les meilleurs traitements, en mettant à profit tous les « troncs communs » et toutes les économies d’échelles, mais sans perdre de vue la spécificité de chaque cas et l’individualité de chaque malade. En respectant la vision humaniste qui doit être celle d’un système de santé dont le but est la SATISFACTION.

Dans le texte ci-après, nous voyons un peu plus en détail les démarches pour « bien-portants ». Quels sont les types de services à rendre à la population en général, celle qui ne souffre de rien, ou du moins pas de maux sérieux identifiés . Les activités qui auraient pas intéressé l’ancien Docteur Knock. Ensuite, dans le texte suivant, nous verrons comment profiler au mieux les « mal-portants », afin de pouvoir leur procurer les services adéquats. Des services satisfaisants.

34. La santé des bien portants

Dans un pays raisonnablement développé, vivent surtout des gens bien portants. La plupart des gens, tous groupes d’âge confondus, ne se sentent pas « malades » mais en bonne santé et leur premier souci devrait être de le demeurer. Les facteurs les plus importants pour y parvenir, loin devant toutes les découvertes de la médecine, sont la salubrité, l’hygiène, une diète adéquate, le refus des drogues comme le tabac une vie saine.

Le système de santé d’une Nouvelle Société est donc présent bien en amont du diagnostic qui transformera le bien portant en malade. Un médecin , « conseiller en santé » accompagne le citoyen bien portant dans sa démarche de maintien de sa santé et à cette démarche personnelle la société intervient sur les variables que celui-ci ne peut pas contrôler.

a) L’environnement

Une société évolue dans un environnement et cet environnement est un déterminant de la santé. Le milieu ambiant doit être continuellement sous examen. Des spécialistes doivent avoir pour tâche de s’assurer que les conditions de vie sont saines. Notons comme l’une des ressources requises, la brigade de ces spécialistes, mais ajoutons une notion fondamentale. L’une des fonctions de TOUS les professionnels de la santé, chacun selon sa compétence, est d’identifier les problèmes que l’environnement pose à la santé de la population. Cette responsabilité doit être affirmée comme une exigence déontologique. Elle est la mission précise de certains intervenants, mais elle est la responsabilité générale de tous. Un professionnel de la santé qui prend conscience d’un risque environnemental et ne le dénonce pas faillit gravement à son devoir.

b) Les milieux ambiants spécifiques

Dans cet environnement global où une société évolue, des situations spécifiques se créent, des événements surviennent, des décisions sont prises qui affectent la santé, non plus de tous les citoyens, mais de quelques-uns, seulement. L’air est irrespirable ici, et non pas là. L’eau n’est pas potable, dans tel village, ou dans tel quartier seulement. Tel lieu, tel métier mène à des pathologies bien spécifiques. Il faut débusquer ces causes prochaines de morbidité et mettre les autorités compétentes en demeure d’y mettre fin.

Cela aussi doit être une obligation éthique générale de tous professionnels de la santé et il faut en définir les modalités. Le professionnel de la santé doit être partout et toujours le chien de garde, le petit canari dans la mine. C’est à lui qu’il appartient de noter que l’on fait, quelque part, ce qui ne nuit peut-être pas à tous, mais nuit sans doute à quelques-uns. S’il y a un lien entre leucémie et lignes de transmission, à haut voltage, ou une corrélation entre quoi que ce soit et la mortalité infantile, par exemple, ce devrait être des médecins et non des avocats qui soient les premiers à s’y intéresser.

La société a aussi la responsabilité du dépistage. Dans cette mosaïque de milieux où vit la population et dont chacun offre ses risques collectifs, chaque individu, selon sa génétique, ses habitudes de vie et les situations professionnelles et sociales auxquelles il doit faire face, affronte des risques personnels pour sa santé physique et mentale. Il faut donc passer du collectif au particulier. Au-delà de sa responsabilité de surveillance globale du milieu, le système de santé a donc une mission de prévention et de dépistage précoce de la maladie, au niveau de chaque individu.

Un système de santé doit s’acquitter acquitter de sa mission de dépistage en créant les conditions d’un dialogue constant qui favorise cette prévention et rende possible ce dépistage, entre chaque citoyen et SON médecin. C’est ce médecin, dont les fonctions sont redéfinies comme nous le verrons plus loin, qui devient le pivot d’une médecine adéquate. Le lien permanent entre chaque individu et son médecin est la pierre angulaire du système de santé d’une Nouvelle Société.

Ile système doit institutionnaliser l’autodiagnostic. Quelles que soient les mesures préventives mises en oeuvre, des accidents et des maladies surviennent et une intervention médicale au sens strict peut alors être nécessaire. Il faut faire le constat qu’on est entré dans une phase de morbidité et passer du préventif au curatif. En décider, on l’oublie souvent, est d’abord la responsabilité du patient lui-même. Il faut donc que l’individu ordinaire ait les connaissances de base en santé qui lui permettent de déterminer, avec la plus de rigueur possible, s’il a ou non, besoin d’une assistance médicale.

Parfois, la réaction de l’individu est instantanée : il appelle les services d’urgences, dont nous parlons plus loin. Parfois il peut y mettre un peu plus de réfléxion. L’autodiagnostic est alors un véritable prédiagnostic et il faut aider l’individu à l’établir correctement, car c’est à ce point du processus que le système de santé peut réaliser ses plus grandes économies et donc se créer des moyens additionnels pour offrir plus, aux paliers où il est indispensable de le faire. On y parvient introduisant une formation paramédicale sommaire à l’éducation de chaque citoyen et en lui fournissant des outils d ‘aide à ce prédiagnostic.

Si après son autodiagnostic l’individu estime avoir besoin d’une assistance médicale, c’est une ressource compétente habilitée à cette fin ­ un médecin – qui doit alors confirmer ou infirmer ce prédiagnostic. Le médecin voit le patient et fait sur le champ ce qui doit être fait. Parfois, ce sera de référer immédiatement le patient à un urgentologue, qui le verra toutes affaires cessantes. La plupart du temps, cependant, ce sera d’émettre une prescription pour des médicaments palliatifs et d’orienter le patient vers des tests permettant des analyses complémentaires.

C’est au vu de ces tests et analyses que le médecin portera aussitôt que possible le véritable diagnostic. S’il y a signe sérieux d’un désordre que le temps ne guérira pas – et donc un malade à traiter ­ le médecin le confirme et référe ce malade à un spécialiste, car le médecin soigne beaucoup, mais traite peu. L’individu est dirigé vers un professionnel de la santé dont le champ d’action est plus pointu. Le patient rejoint les rangs de l’humanité souffrante.

35. L’humanité souffrante

La masse de l’humanité bien portante est tout aussi différenciée que peut le laisser supposer la prévision des afflictions multiples auxquelles les gens en santé pourront être tôt ou tard soumis, mais, pour les fins du système de santé, aussi longtemps qu’elle est bien portante, elle présente un aspect homogène quant aux types de ses besoins. L’humanité souffrante, au contraire, offre un tableau disparate

Lorsqu’on entre dans l’univers des mal-portants, une dichotomie fondamentale apparaît dès le départ. Il y a d’un côté ceux pour qui la maladie est un accident de parcours, les malades « ponctuels » qui sont venus de la bonne santé et y retourneront à brève échéance et, de l’autre côté, ceux dont la maladie, pour une foule de raisons, est devenue ou va devenir un mode de vie permanent. Cette distinction est essentielle, car les deux groupes ont des priorités distinctes.

Pour les premiers, l’accent doit être mis sur la guérison et donc sur les traitements. Pour les autres, en l’absence d’un espoir crédible de guérison, c’est le bien-être et donc les soins qui importent avant tout. Parce que ces deux (2) types de malades ont des priorités distinctes, la nature des services à leur rendre – et surtout la façon de leur rendre ces services ­ est bien différente.

Pour raffiner davantage, quand ce sont les besoins opérationnels du système de santé qu’on veut mettre en évidence, il faut prendre en compte le type d’encadrement que suggère l’état des malades et les départager selon l’environnement dans lequel ils doivent recevoir les services dont ils ont besoin et donc selon les lieux où ils sont traités. Cela n’oblige pas seulement à planifier les infrastructures physiques, mais aussi à établir sans ambiguïté un coefficient entre ressources médicales et infirmières. Ce sont des choix essentiels au niveau des investissements et qui déterminent en grande partie l’allocation des ressources globales du système.

Choisir l’environnement d’accueil comme critère de catégorisation permet d’établir au sein des deux grands groupes – ceux où intervention est ponctuelle et ceux où elle sera permanente – des distinctions plus fines reposant uniquement sur les exigences logistiques au sens large, sans devoir introduire à ce palier tout le luxe de détails de la classification épidémiologique à laquelle nous avons fait allusion. La première de ces distinctions est entre ceux qui reçoivent les services en mode « ambulatoire » et ceux qu’on doit accueillir en cures fermées et pour qui les exigences logistiques sont totalement différentes

En mode ambulatoire, les patient sont vus en cabinet, en clinique, en polyclinique où même chez eux, si leur condition ne requiert pas une assistance ou une vigilance continuelle. C’est le mode par défaut. Il s’applique quand le patient est mobile, autonome et il inclut aussi les accompagnements de préparation ou de suivi à des intervention médicale au sens strict, comme préparation à l’accouchement, réhabilitation en physiothérapie et certaines phases du traitement de certaines assuétudes. La qualité du service en mode ambulatoire est particulièrement dépendante d’une gestion efficace du temps et des ressources. Il faut donc prévoir, au sein du système de santé, les ressources humaines et matérielles ad hoc pour répondre aux exigences de ces situations, où mobilité, célérité, flexibilité sont primordiales.

Quand les patients ne sont pas autonomes, doivent être gardés sous constante surveillance, ou que médecins et spécialistes ont jugé que le traitement serait plus efficacement s’il était appliqué dans un environnement contrôlé, on a une situation de cure fermée. L’ajout d’une composante d’hébergement crée un tout autre défi logistique et exige l’intervention d’autres travailleurs spécialisés, professionnels et non-professionnels.

Pour le malade ponctuel, la cure fermée est de durée limitée : c’est l’hospitalisation. Si la cure est prévue courte et que la maladie est relativement bénigne, la proximité du lieu d’hospitalisation au domicile est un critère significatif. Il faut en tenir compte au moment de prévoir la répartition des hôpitaux sur le territoire. Pour des pathologies plus sérieuses et une hospitalisation plus longue, cependant, il est opportun de privilégier plutôt le regroupement de ceux qui souffrent d’une même affection, réunissant alors dans un même lieu les spécialistes idoines et les ressources appropriées pour leur traitement. C’est ainsi que l’on peut offrir aux patients la meilleure couverture de traitements spécifiques.

Pour les patients dont la prise en charge est indéfinie, prévue pour six (6) mois et plus ­ ou permanente jusqu’à une éventuelle phase terminale – il ne s’agit plus d’hospitalisation, mais de placement en résidence. Il y a trois types de ces patients. D’abord, ceux atteints d’une affection physique chronique qui diminue significativement leur mobilité. Ensuite, les victimes de maladies mentales, qui doivent être sous une surveillance constante,de nature plus ou moins carcérale. Enfin, les aînés séniles, grabataires ou dont la mobilité est gravement affectée sans attente raisonnable de rémission, quand leur état exige la présence permanente, continue ou intermittente d’une ressource infirmière ou paramédicale.

Ces trois (3) types de patients ont chacun leurs besoins spécifiques. La nature des maux dont ils souffrent et qui déterminent leur affectation, Il est commode, pour les fins de la logistique, de les classer simplement selon les trois types établissements où ils sont hébergés et qui vont déterminer la nature des traitements et des soins qu’ils recevront. Ces trois types d’établissements ont chacun leurs particularités, mais il ont néanmoins en commun de devoir être gérés autrement, en y plaçant principalement l’accent non pas sur les traitements et la guérison , mais sur les soins, incluant la qualité de l’accueil et tous les facteurs du mieux-être . Ils constituent de fait un réseau parallèle, mais distinct de celui des hôpitaux. C’est celui où la demande croîtra le plus rapidement.

Toute cette humanité souffrant et, derrière elle, la masse des bien-portants, expriment leurs attentes en choisissant ce qu’ils préfèrent au menu que leur présente la Régie de la santé. C’est leur choix qui devient la demande que celle-ci doit satisfaire et elle y arrivera d’autant mieux qu’elle utilisera correctement les ressources cognitives, humaines et matérielles dont elle dispose. Surtout ses ressources humaines.

36. Les acteurs

Le système de santé va relever de nouveaux défis, et se donner des objectifs beaucoup plus ambitieux. Même si la maladie demeure une intruse attendue, c’est sur la santé qu’on veut mettre l’accent. On ne veut plus seulement traiter les malades, mais prévenir autant que guérir et s’occuper aussi des bien portants. Accordant à la quête du bien-être l’importance que réclame une société hédoniste, on va penser à soigner tout autant qu’à traiter. Le système de santé va disposer de plus de ressources, à la hauteur de la priorité dont jouit la santé dans une société d’abondance, mais la complexité des problèmes à résoudre augmentera en flèche.

Cette augmentation de la complexité rend le facteur logistique primordial. C’est l’utilisation qu’on fera des ressources qu’on aura qui fera la différence entre succès et échec, entre frustration et satisfaction. C’est le meilleur agencement à en faire qui sera le défi quotidien. Le système de santé ne doit donc plus être vu comme une structure mise en place pour encadrer des ressources en agglomérat, mais comme une construction cohérente qui EST la réponse et dont les ressources constituantes ne sont que les éléments. Des éléments qu’on traite un à un pour s’y comprendre, mais qui ne prennent tout leur sens qu’en fonction du tout.

Cette nouvelle vision « gestalt » qui met l’accent sur le système lui-même exige une nouvelle façon de le construire et de mettre en place l’interface entre ses ressources. La première conséquence de cette approche est l’importance accrue qu’on accorde aux démarches préalables de planification, de prévision et d’identification correcte de toutes les variables, mais la logistique prend surtout toute sa place au moment d’agencer les ressources humaines dont on veut optimiser l’efficacité.

Traiter et soigner exige divers intrants – dont, bien sûr, des connaissances, des lieux de santé, des équipements et des médicaments ­ mais le cheminement critique vers les objectifs en santé passe par la disponibilité et l’agencement optimal des ressources humaines compétentes. Ce sont elles les vecteurs par lesquels les connaissances sont appliquées, que toutes les autres ressources sont mises à profit et que la santé arrive et s’installe. Il faut harmoniser les liens et optimiser les interrelations entre les ressources humaines qui y collaborent.

Il faut savoir les agencer, d’abord, comment les produire, ensuite. Dans cet ordre, car le choix des mots, ici, n’est pas innocent. Dans un contexte de médecine moderne, l’éventualité d’un face-à-face patient/traitant sur une île déserte n’est pas totalement exclue, mais les interventions-types sont prévues pour des scénarios à multiples intervenants ou chacun tient son rôle. La ressource humaine est d’abord perçue comme un élément d’un système où elle occupe une fonction.

C’est par leur fonction qu’il faut d’abord identifier les intervenants en santé ; par ce qu’ils font, par le besoin auquel ils répondent. C’est de ce qu’ils doivent faire pour interagir efficacement dans ce contexte de médecine moderne, qu’on déduit ce qu’ils doivent être. Ce qu’ils sont doit simplement découler de cette fonction et c’est leur formation ­ dont nous parlerons plus loin -qui va les façonner pour qu’ils correspondent aux exigences de cette fonction.

Les créer sur mesure, en donnant à chacun le rôle qui convient à la mise en scène, car la santé est un drame. Tôt ou tard, le spectacle s’anime dans la vie de chacun, quand arrive la maladie, l’intruse La maladie arrive comme un drame en suspens qui n’attend que ses trois coups pour se mettre en branle. Avec quelques scénarios et une infinité de variantes, mais sur un seul thème et bien proche de la tragédie classique.

Quand la maladie arrive, on constate que ce drame se joue sur diverses scènes et avec bien des accessoires, mais que ce sont d’abord les acteurs qui font le spectacle. Quand on dit « mettre en place un nouveau système de santé », c’est avant tout de redéfinir les rôles des acteurs qu’il s’agit. Le système de santé sera d’autant plus performant qu’on l’aura bien fait et que les tâches auront été bien réparties.

Travail énorme, semble-t-il, puisque les choses ont tellement changé et changent tellement vite Mais ne confondons pas le livret avec la situation, ni l’essence du rôle avec les tirades. Le drame de la santé se déroule depuis longtemps et ce sont toujours les mêmes personnages qui changent timidement de noms, mais y conservent les mêmes fonctions. Il y a toujours un rôle pour Pantalon et un autre pour le Capitan. Depuis les sorciers et les cavernes, il y a toujours en santé celui qui traite, celui qui prend soin, celui qui parle aux dieux et en sait plus, ceux qui entretiennent le feu et qui surveillent

Aujourd’hui, affublé d’autres noms, les personnages restent les mêmes. Au dramatis personnae de la santé moderne, les personnages principaux sont le Médecin, le Spécialiste, l’Infirmier, le Généraliste et le Paramédic. Interviennent aussi, dans des rôles de soutien, le Technicien, le Gestionnaire et les Préposés, ces derniers vus parfois comme des figurants, mais sans lesquels le spectacle n’aurait pas lieu. Le système de santé a aussi deux (2) autres compères en coulisses, dans les sous-systèmes d’intrants « Formation » et « Recherche », que le malade ne voit pas, mais dont la participation est essentielle: le Chercheur et le Formateur.

Ces personnages ne changeront pas. On les connaît et on les aime bien. Les fonctions ­ les rôles- vont demeurer sensiblement les mêmes. Ce qui va changer, bien sûr, c’est le texte de chaque rôle, car on a bien plus à dire. Quelques échanges, aussi, qui passeront de l’un à l’autre – comme au théâtre de boulevard, quand c’est l’amant plutôt que le mari qui devient le vrai cocu – mais c’est surtout le jeu qui sera différent. Quand tout devient infiniment complexe, il faut revenir à la spontanéité. Improviser largement, mais sur un canevas qui doit être incontournable. Connaissez vos tirades mais surtout, donnez la bonne réplique. Le drame de la santé va s’inspirer de la commedia dell’arte.

37. Jeux de rôles

Mettre en place un nouveau système de santé, c’est avant tout en redessiner les fonctions et en redistribuer les tâches entre les acteurs. Pour le faire, on doit s’inspirer de deux principes. Le premier est celui du caractère unique de chaque situation et de chaque variable ; on ne connaît jamais parfaitement ni celles-ci ni celle-là. On DOIT planifier, mais surtout prévoir une kyrielle d’alternatives au plan principal car, de suppléances en substitutions que les circonstances imposeront, le mieux sera rarement au bout du chemin qu’on avait tracé. Un système de santé efficace avoir la FLEXIBILITÉ de faire face à l’imprévu qui découle de l’unicité de chaque cas.

Le deuxième principe est celui qu’une Nouvelle Société veut promouvoir dans tous les domaines : une COMPLEMENTARITE ouverte à l’initiative qui est la voie royale vers l’économie de ressources, l’efficacité et l’enrichissement sociétal. Une complémentarité, qui garantit que la fonction de chaque type d’intervenants s’ajuste bien à celle de tous les autres en amont, en aval et autour de lui, car une société efficace ne peut se permettre le luxe de systématiser la redondance. Une fonction, sur la maquette des services, doit s’accoler à ses tenants et aboutissants, ne s’y surimposer que du minimum requis pour permettre le surjet minimal qui assurera la cohérence de l’ensemble.

Cette complémentarité, rigide dans sa définition des tâche et les limites qu’elle pose aux champs d’intervention, doit cependant s’ouvrir largement à l’initiative dans l’espace délimité, car il faut avoir l’humilité de reconnaître chacun notre ignorance. Ignorance individuelle qui, paradoxalement, croît au rythme où la science se développe, puisque la somme de ce qui est connu et que soi-même on ignore grandit bien plus vite que les connaissances qu’on peut acquérir. C’est en gardant à l’il ces deux principes qu’on doit agencer les ressources humaines du système de santé, en faisant aussi deux (2) constats.

Un premier constat, d’abord, que si une ressource humaine est encore là, occupant un poste de travail, c’est qu’on attend d’elle un apport humain. L’acteur, comme être humain, est indispensable dans le système de santé, parce que la dimension subjective, émotive et donc irrationnelle y est et y demeurera fondamentale. C’est l’humain qu’on traite et les circonstances ne sont donc jamais parfaitement prévisibles. Il y a un point où les algorithmes s’affolent et tombent en panne.

On veut de l’intervenant un apport « humain » qui soit une combinaison heureuse et inédite d’éléments tirés de la nébuleuse en expansion des connaissances médicales. Une combinaison personnelle, inespérée, imprévisible, car si le système avait pu prévoir parfaitement cette combinaison, il l’aurait rendue péremptoire, l’aurait programmée et une machine aurait déjà remplacé l’acteur. L’intervenant humain apporte un chaînon manquant qui semble aléatoire ou même irrationnel, mais qui est indispensable.

Deuxième constat, chaque cas en santé constitue une demande spécifique. Trouver la combinaison des compétences qu’il faudrait idéalement y affecter devient évidemment d’autant plus difficile qu’augmente le nombre des combinaisons possibles, entre les éléments de compétence plus nombreux que la science nous propose de combiner. Trouver en un seul intervenant la combinaison parfaite des compétences souhaitées tiendrait miracle. Un miracle qui présupposerait, d’ailleurs, une ineptie crasse du système, au palier de la formation de ses ressources !

La compétence vraiment optimale, pour traiter chaque cas, ne peut donc plus être que créée sur mesure, soudant en une équipe ad hoc les spécialistes qui possèdent ces éléments de compétences devenus en l’occurrence complémentaires. Pour guérir et soigner mieux, il faut donc désormais avoir la palette de ressources adéquates et la compétence de réaliser cet assemblage de compétences. Cela est vrai pour toutes les fonctions et à tous les niveaux, car rien n’est simple en santé et bien peu y est trivial. On le fait déjà. Il s’agit de le faire bien.

Au sein de ces assemblages ad hoc, on veut que l’acteur puisse apporter spontanément une facette qui lui soit propre et que lui seul peut apporter. Il doit pouvoir, comme individu, contribuer au déroulement de l’action. On va donc lui donner de plus en plus de latitude pour qu’il exprime sa compétence et encourager son initiative. C’est la seule réponse adéquate à une situation dont ni nous ni nos ordinateurs ne pouvons plus prévoir les infinies possibilités.

L’individu, comme intervenant dans le système de santé, est la somme de tout ce qu’il sait et peut faire. Chaque acteur est unique, tous les acteurs sont différents et on doit s’efforcer de les identifier comme tel. En pratique, toutefois, l’apprentissage est continu alors que la reconnaissance des acquis ne peut suivre qu’à son propre rythme. Pour tirer pleinement profit de la créativité de l’individu, il faut qu’il soit prévisible pour ses collègues et qu’on sache hic et nunc à quoi s’attendre de chaque acteur .

Ce qui va donc identifier chaque intervenant, pour les fins du système de santé, c’est sa compétence reconnue pour s’acquitter d’un rôle défini par ses exigences minimales et clairement identifié à la maquette des tâches et fonctions. Chacun doit participer à l’équipe où il oeuvre en y contribuant toute sa science et ses conseils, mais n’a l’autorité d’agir que dans le cadre de sa fonction. Ce faisant, il respecte les limites que détermine la complémentarité des tâches.

Chaque situation en santé est unique, mais chaque acteur pourra néanmoins donner les bonnes répliques, dans ces scenettes improvisées où il joue, puisque celles-ci s’inscrivent toutes dans une mise en scène standard et s’inspirent de l’un ou l’autre des scénarios mis en place par le système de santé et dont l’acteur, par sa formation, est présumé connaître tous les thèmes. Commedia dell’arte.

Parler de « médecin », de « spécialiste » ou d’« infirmier » est donc administrativement commode – et on ne s’en écartera pas – mais signifie surtout, désormais, que l’acteur assume la fonction traditionnelle du personnage dont il revêt le costume. Avant de voir plus en détails les acteurs, toutefois, nous allons jeter un coup d’il sur la salle. La santé est un jeu ou l’auditoire doit participer.

38. Le patient proactif

La science progresse, la médecine a de plus en plus à offrir et l’on souhaite donc une couverture médicale à la fois plus étendue et plus dense. Comme il est clair qu’on ne peut augmenter indéfiniment les tâches de chaque médecin et de chaque infirmier, il semble bien qu’il faille augmenter le nombre des intervenants en santé. Or, le personnel de la santé et surtout les médecins constituent une ressource rare et chère : il y a un seuil qu’on ne peut dépasser où le nombre des intervenants dépasse simplement nos moyens. Une partie perdue ? Pourtant, parmi les intervenants potentiels, il y en a un qu’on néglige, même s’il travaille gratuitement et ne compte pas ses heures: VOUS.

Puisqu’on veut un système de santé qui puisse mettre à la disposition de la population, à un coût raisonnable, la plus grande partie possible de la panoplie des nouveaux moyens qu’offre la médecine, il faut mettre à la base de notre stratégie l’intervention constructive du patient lui-même. On ne créera un système de santé qui puisse utiliser au mieux les apports de la science moderne, que si on redonne à l’individu la première responsabilité pour sa santé. Une place qu’il n’aurait jamais dû perdre.

Pour bien comprendre l’importance du rôle du patient, il faut d’abord voir clairement que ses épisodes de morbidité s’inscrivent dans un continuum qui est sa vie quotidienne, une séquence de hauts et de bas où il se sent plus ou moins bien et à laquelle, le plus souvent, il est le seul à prêter attention. Sa santé se modifie, parfois brutalement, mais souvent presque imperceptiblement. L’intervention médicale que la maladie rend un jour nécessaire, est le résultat d’une longue suite d’événements. Événements qui découlent parfois de son comportement, parfois des circonstances, mais toujours des conditions de vie et du milieu ambiant qui y contribuent. Sur beaucoup de ces évènements, sinon tous, l’individu aurait pu agir.

Un système de santé efficace, nous l’avons vu, met d’abord l’accent sur les bien portants. Mais ce changement de priorité n’a tout son effet que si le bien portant n’est pas perçu comme passif, mais comme un acteur à part entière. Pour l’individu, au départ, en amont de toute intervention médicale curative au sens strict, y a une double possibilité d’action sur sa santé.

Une action par le choix de son environnement, de son mode de vie et des habitudes qu’il se permet, mais une action plus proactive, aussi, par l’impact qu’il peut avoir sur l’aménagement et la transformation de cet environnement. Dès qu’on parle « prévention » au sens large, c’est évidemment l’individu qui est l’acteur principal, tous les autres ne pouvant avoir qu’un rôle adjuvant. Personne ne conteste cette évidence, le système n’en tire simplement pas les conséquences.

Pour que l’individu ordinaire devienne efficacement proactif en santé il doit, comme tout autre intervenant, dans quelque domaine un peu complexe que ce soit, recevoir une formation qui le lui permette. L’individu doit donc recevoir, comme un élément essentiel de son éducation de base, les notions qui lui permettent d’abord de ne pas « se rendre malade »: nutrition, exercices physiques, contrôle des assuétudes, incluant l’usage raisonnable des médicaments.

L’individu étant non seulement un patient en devenir, mais un citoyen, il doit aussi être conscientisé aux problèmes environnementaux. Sensibilisé par le système d’éducation aux exigences de la santé, il peut identifier les risques pour la santé de chacun, dans la société en général et surtout dans son milieu familial et professionnel. Ayant reçu cette initiation sommaire aux questions de la santé, il peut donc jouer efficacement son rôle pour optimiser non seulement sa propre santé, mais aussi celle des autres.

Pas seulement pour ne pas lui-même en créer, mais aussi pour devenir socialement proactif, déceler les incartades des autres et, au besoin, attirer sur ces méfaits l’attention des autorités. Une Nouvelle Société met à la disposition de chaque citoyen, via un réseau de communication en ligne (Internet), les moyens de contribuer lui même au respect de la loi. Encourager cette solidarité proactive du citoyen ordinaire est un élément important d’une politique de santé efficace. Elle est dans l’esprit même de ce que doit promouvoir une Nouvelle Société.

La société doit mettre à sa disposition tous les moyens de dénoncer ce que sa propre conscience lui fait considérer révoltant et inacceptable. On n’imposera pas au citoyen une obligation de délation, cependant, car promouvoir la délation au-delà de ce que sa propre conscience sociale suggère à l’individu a des effets néfastes sur la société

La dénonciation, dans une Nouvelle Société, est toujours discrète, mais elle n’est jamais anonyme. Le vrai qui a été révélé n’a jamais à être signé, mais la calomnie est irrecevable et elle sera punie ; ce qui serait faux fera l’objet d’une poursuite. L’individu qui décèle un problème environnemental a d’ailleurs une alternative à cette dénonciation. En parler à son médecin.

Le pivot d’un système de santé doit être une relation entre l’individu et son médecin qui fasse de ce dernier l’auditeur permanent de son patient. La société qui crée les conditions de cette relation crée également la possibilité pour le patient de discuter avec son médecin, entre autres, des problèmes environnementaux dont il est informé. Or, c’est une partie du travail du médecin d’être aux aguets de ces problèmes, d’en jauger l’importance et de prendre les mesures nécessaires pour que les autorités compétentes en soient avisées.

Le rôle de l’individu en santé comporte la prévention à la vigilance. Le résultat le plus avantageux de cette mobilisation de l’individu, toutefois, c’est lorsqu’il dégage les médecins et les autres professionnels de la santé de l’obligation d’intervenir, quand leur compétence n’est pas absolument requise. Il contribue alors à optimiser leur disponibilité pour tous les cas où leur intervention est vraiment indispensable. Comment l’individu y parvient-il ? En portant d’abord un prédiagnostic sur sa condition avant de demander un avis à son médecin. Même durant les épisodes de morbidité appréhendée, il va falloir demander au patient de s’aider un peu.

39. L’autodiagnostic

Pour dégager le médecins des tâches qui ne réclament pas son attention, il n’y a souvent pas de meilleur substitut que le patient lui-même. Pour commencer, il faudroit que chacun puisse identifier lui-même, sans avoir recours à un médecin, la plupart de ses propres petits problèmes de santé. Il faut arrêter cette aberration d’imposer à des professionnels de la santé, qui peuvent avoir 20 ans de scolarité, de perdre leur temps à prescrire de l’aspirine.

Redonner une certaine autonomie à l’individu en matière de santé va à l’encontre de la tendance actuelle. On se plaint de l’encombrement des salles d’urgence et du surmenage des médecins, mais on décourage tant qu’on peut l’autodiagnostic. Essayez de téléphoner à un hôpital, d’expliquer vos malaises et d’avoir quelques conseils ! Le système n’a qu’une seule réponse: « Passez nous voir ». Le Docteur Knock contrôle la ville.

Quand on manque de ressources et que les salles d’urgences sont bondées, cette réticence à laisser l’individu assumer un rôle actif en santé, particulièrement au palier du diagnostic initial, est tout à fait contreproductive. Elle peut apparaître prudence, car l’individu peut se tromper sur sa condition, mais il y a un rapport coût-bénéfice à établir. Les ressources médicales seront NÉCESSAIREMENT de plus en plus rares et il faut optimiser les ressources dont on peut disposer. il est impérieux que le médecin ne fasse que ce que seul lui peut faire. Quels sont les risques et les avantages d’un autodiagnostic qui n’est toujours qu’un prédiagnostic. ?

Le rapport de l’exactitude de l’autodiagnostic à celle du diagnostic médical dépend de divers facteurs. La disponibilité des équipements, par exemple, mais dans l’immense majorité des cas où un premier diagnostic est requis – et qui sont de fausses alertes – celle-ci n’est pas cruciale. On a perdu un peu de temps, on n’a pas perdu la guerre. L’anxiété du patient est aussi un facteur, mais il existe des façons d’en réduire l’impact et le biais sur les prédiagnostics portés. Le facteur de loin le plus important est simplement le rapport des connaissances du patient à celles de son médecin. C’est sur cette variable qu’il faut agir.

À l’époque où la majorité de la population était analphabète, Il était prudent de ne confier aucune responsabilité au patient. Il est vrai que l’éducation que nous avons laisse encore à désirer, mais cette abyssale ignorance plus courante. Elle persiste dans le domaine de la santé, mais il est malhonnête de justifier aujourd’hui la même attitude d’opacité à partir de cette ignorance, puisque l’on n’a jamais voulu informer le monde ordinaire même des rudiments de l’art médical. C’est justement cette situation qu’il faut changer.

Le rideau de mystère qui voile aux profanes les gestes des Grands Initiés pourrait tomber. On pourrait en dire assez à l’individu moyen, pour arrêter la course vers les urgences de ceux dont leur précipitation vient d’une anxiété qui est la conséquence directe de leur ignorance. Chaque individu d’intelligence suffisante pour traverser la vie sans être confié à la garde d’un tiers doit être raisonnablement initié aux bases de la médecine lors de son passage obligé par le système d’education.

Il faut commencer par une formation de base. Dès qu’un enfant peut comprendre et articuler correctement une phrase, il faut lui montrer au moins à marquer sur un téléphone le code urgence ­ qui deviendra un jour un simple bouton rouge – et à énoncer la phase sacramentelle dont décideront les experts et qui assurera son sérieux. Pour pouvoir le faire correctement, il doit savoir qu’il existe une telle chose que la maladie, une telle chose que l’urgence, une telle chose que la responsabilité. Ce sera l’une des tâches de la garderie de s’assurer que l’enfant acquiert cette connaissance au plus tôt.

Dès l’école primaire, chaque enfant doit être sensibilisé à la prévention. Sans lui créer d’angoisse, ni lui mettre en main des médicaments, il peut être formé à interpréter ses symptômes les plus fréquents. Il n’a pas à porter le diagnostic sur ses malaises – il n’a pas encore l’expérience référentielle pour le faire – mais il est souhaitable qu’il puisse déjà distinguer ce qui peut-être sérieux de ce qui ne peut tellement pas l’être, que le médecin lui-même n’y accordera pas d’importance.

Un enfant ne peut pas faire cette distinction ? On oublie trop souvent que, dans les situations simples, ce sont les réponses et les réactions du patient et des tests triviaux comme le pouls et la fièvre qui seuls permettent au médecin d’établir son diagnostic ; or, le patient est le premier qui dispose de cette information. Il n’est pas impossible d’enseigner progressivement à l’enfant quelle conclusion il doit tirer de ce qu’il ressent. On ne s’en remettra évidemment pas à son seul jugement pour décider de la marche à suivre, mais tout part de là. Surtout, l’enfant doit être conscient que tout part de là et accoutumer pour la vie à être critique face à ses sensations. Il doit aussi faire le lien entre hygiène et santé. Savoir ce qu’est une poussée de fièvre. Savoir pourquoi on désinfecte une blessure.

Au niveau secondaire – le Cycle Général II d’un système d’éducation réformé – l’adolescent qui a de 12 à 17 ans doit en apprendre plus. Les premiers soins du type « Ambulance St-Jean » – doivent être une matière obligatoire. Il est absurde qu’on exige aujourd’hui du monde ordinaire d’apprendre au secondaire des éléments de calcul différentiel, mais qu’on ne juge pas utile de montrer à tout le monde comment poser correctement un garrot, comment donner la respiration artificielle, effectuer une manuvre de Heimlich ou son équivalent ! Le système d’éducation doit dire quand il ne faut pas déplacer un blessé et enseigner comment on explique succinctement au téléphone une situation qui requiert une intervention d’urgence. Au cours du Cycle général II, l’étudiant moyen doit aussi avoir l’opportunité d’apprendre à parler à « Esculape »

40. Esculape

On doit mettre en place au plus tôt un système informatisé interactif d’aide au diagnostic accessible sur Internet. On peut l’appeler « Esculape » ou lui donner un autre nom, mais c’est ce système qui rendra fonctionnelle la formation médicale sommaire que chaque individu doit acquérir au cours de son éducation.

Le but d’ »Esculape » est de rendre la plus grande partie possible de la population apte à porter un prédiagnostic sur sa propre condition de santé et aussi, en cas d’urgence, sur celle des autres. Quand un médecin vous examine de façon sommaire, il voit certains symptômes apparents, note vos réponses à certaines questions et vous fait quelques tests très simples. À partir de ces données, il élimine déjà au moins 99% des diagnostics possibles; si parmi ceux qui restent il y en a d’inquiétants qui restent plausibles, il passera à une autre étape qui exigera des tests plus complexes que ce qu’il peut faire sur place. Sinon, il vous prescrira du repos et un médicament banal.

Cet examen sommaire et ces tests simples qui rassurent, quiconque n’est pas trop bête peut les faire. Il suffit de les apprendre – ou d’en avoir devant soi la liste – pour poser les bonnes questions. C’est pour décider qu’il faut tester davantage ou que le mal est bénin qu’intervient l’expérience du médecin… ou que pourrait intervenir, de façon bien plus rapide et plus sûre, un ordinateur programmé pour le faire à partir de l’expérience de douzaines de médecins: un « système-expert ». Il y a quelques années, il aurait fallu prévoir l’accès à ce « système-expert » par téléphone ou par fax, ce qui aurait compliqué la logistique de l’opération; aujourd’hui, c’est par l’Internet qu’on peut offrir l’accès à ce service. Facilement.

Quand on en dispose d’un accès interactif à l’Internet – et donc à « Esculape »- il suffit d’avoir sur place ce quelqu’un « pas trop bête » qui tient le thermomètre ou la montre et qui pose les questions que l’ordinateur lui indique. Utilisez le clavier, répondez et Esculape en tirera un diagnostic préliminaire aussi sûr que celui que pourrait poser un médecin avant d’avoir eu les résultats de tests complexes envahissants qui, même dans la procédure actuelle, n’interviennent que plus tard dans la démarche, quand on sait qu’il y a une raison sérieuse de les effectuer.

L’utilisation d’Esculape est un élément-clef du prédiagnostic que l’on demandera à l’individu de porter sur sa condition. Ce prédiagnostic doit répondre à la seule question qui, à ce stade, soit fondamentale : y a-t-il lieu, oui ou non, de voir un médecin au plus vite et de subir ces « tests complexes envahissants » dont le médecin décidera.

Esculape » n’a rien de futuriste; les conditions techniques existent déjà pour mettre en place un tel outil. Le défi est d’en montrer l’utilisation. Il faut relever ce défi et l’apprentissage de son mode d’utilisation doit être un élément du programme obligatoire du Cycle Général II (secondaire). Quiconque termine avec succès ses études de niveau secondaire ­ en fait, dans une Nouvelle Société, tous ceux qui pourront vivre leur vie sans être mis sous tutelle ! – doit savoir interroger « Esculape ».

Peut-on se fier à un tel système ? L’habileté de chacun pour le faire va dépendre de la complexité de cet outil d’autodiagnostic – on la voudra minimale – et de l’intérêt à s’en servir qu’auront su susciter chez lui ses éducateurs. Quelles que soient les simplifications que l’on y apporte, certains ne maîtriseront pas cet outil. Il est probable, aussi, que s’ils n’ont pas eu l’occasion de s’en servir cette habileté s’émousse avec le temps même chez ceux qui l’auront bien apprise. Tout le monde ne pourra donc pas toujours tirer efficacement d’Esculape un premier diagnostic sommaire Comment résoudre ce problème ?

La première parade, c’est qu’Esculape lui-même, si on bafouille, mette automatiquement l’utilisateur en contact avec un centre d’assistance qui le guide pas et pas, permettant de pallier l’urgence immédiate à laquelle il faut faire face. La deuxième, c’est qu’il suffit qu’une partie significative de la population sache utiliser correctement Esculape pour que l’objectif pratique soit atteint. Quand cette formation est donnée à tous, il y a toujours, pas très loin de quiconque se sent malade, quelqu’un qui peut interroger Esculape. On peut croire que la plupart de ceux qui ont reçu cette formation accepteront en cas de besoin inopiné, d’en faire profiter gracieusement, en bons Samaritains, leur famille, leurs voisins… et qui que ce soit.

Dans une Nouvelle Société, l’accès à Internet et donc à Esculape est ubiquitaire. Il y a, au sein de la population, un nombre significatif de gens pouvant s’en servir et à qui cet accès et les connaissances rudimentaires de médecine qu’on a inculquées à l’individu ordinaire permettent alors de s’autodiagnostiquer ou de diagnostiquer sommairement les autres.

Sa contribution peut ne pas s’arrêter là ­ nous en reparlerons – mais est à l’étape du prédiagnostic que l’individu-patient apporte sa contribution la plus visible à l’effort collectif pour améliorer la santé et en réduire les coûts. On crée ainsi, dans la société, un premier palier de soins de santé, au niveau du prédiagnostic, dont le coût de fonctionnement est minime. On élimine la plupart des consultations médicales inutiles et bien de l’anxiété.

Surtout de l’anxiété car, dans la majorité des cas, Esculape fait le constat correct que le malaise n’est pas sérieux et s’empresse de rassurer. Quand Esculape dit « danger », toutefois, celui qui l’a consulté passe immédiatement au palier suivant du système de santé. Il s’adresse à un médecin, normalement SON médecin. Parce que l’autodiagnostic a libéré le médecin des consultations inutiles, celui-ci peut prendre en main sans aucun délai celui qui le consulte et poursuivre la démarche à partir de ce point où la présence d’un médecin est devenue vraiment nécessaire.

C’est à ce moment qu’on peut frapper les trois coups et vraiment ouvrir le rideau. Les vrais acteurs qu’on connaît arrivent en scène. Les rôles qu’on leur connaissait, toutefois, se seront modifiés en plusieurs dimensions et auront été un peu écourtés.

41. La spécialisation

Plusieurs tendances convergent et se cumulent pour modifier le rôle des acteurs dans le système de santé. Le premier phénomène dont on ressent les effets – et le plus évident – est celui de la spécialisation. La spécialisation s’est imposée avec la société industrielle, puis avec encore plus de force quand l’économie est devenue tertiaire, car les connaissances s’accroissent. Leur champ s’élargit au-delà de l’horizon et l’on constate peu à peu qu’on ne les embrasse plus d’un seul coup d’il : il faut s’y mettre à plusieurs.

Vrai en médecine, autant et peut-être plus que partout ailleurs. il y a simplement trop à connaître et on réagit à ce foisonnement en se partageant les tâches. Le champ de la médecine se répartit en lots, afin que puisse se faire mieux la mise en valeur beaucoup plus intensive que la science en permet désormais. On va confier à chaque intervenant un espace plus restreint, sur lequel il pourra concentrer tous ses efforts et c’est ensemble qu’ils auront le mandat de couvrir l’intégralité du territoire de la médecine.

Ce lotissement en spécialités est incontournable pour exploiter adéquatement ce que la science peut offrir et répondre au mieux à la demande pour la santé. À chaque intervenant sa parcelle, la santé sera bien gardée. Le médecin universel qui-sait-tout est donc remplacé par une cohorte de spécialistes divers. Une approche raisonnable et sans surprise. On peut parler ici d’un découpage « horizontal ».

Horizontal, parce que ce découpage crée naturellement de nouveaux rôles – on peut dire qu’à chaque nouvelle spécialité correspond un nouveau rôle ­ mais que la nature de la fonction n’est pas modifiée. On transforme radicalement ce qu’il faut savoir, mais on n’exige pas de nouvelles aptitudes, ni de nouvelles attitudes essentielles. C’est un jeu de même niveau qu’on joue sur un autre tapis. Les contenus cognitifs se sont démesurément élargis, on cherche simplement à les scinder en modules plus petits qu’on juxtapose.

Ce n’est donc pas tant à la ressource médicale qui apprendra un nouveau rôle que ce fractionnement horizontal en spécialités va poser un grave défi, mais plutôt à ceux qui doivent partitionner et créér ces nouveaux fiefs. Une tâche ardue, car ce qu’on sait de la médecine ­ comme de quoi que ce soit, d’ailleurs ! – constitue un agencement arborescent naturel. Ce n’est pas vraiment un territoire qu’il faut se partager, mais plutôt un arbre gigantesque qui doit être segmenté.

La démarche de segmentation en spécialités du champ de la médecine doit respecter l’arborescence, la hiérarchisation naturelle des connaissances qui fait de l’apprentissage de certaines d’entre elles un prérequis à l’apprentissage de certaines autres. Aucune raison, cependant, pour que cette logique didactique reflète les priorités concrètes de la santé au quotidien , souvent elle la contredit. il y a donc un travail d’orfèvre à faire, pour délimiter le pourtour des nouveaux rôles à créer et assigner à chacun la bonne part des ressources dont on dispose.

On peut bien poser l’hypothèse que les spécialités que nous connaissons aujourd’hui reflètent correctement la demande et que l’expertise à exiger d’un spécialiste est bien celle qui doit correspondre à l’une ou l’autre d’entre celles-ci, mais, pour qui organise et planifie le système de santé, l’arbitraire de cette hypothèse saute aux yeux.

C’est un arbre qui vit et grandit qu’on veut découper. Les rameaux se développeront au fur et à mesure que croîtra le corpus de la science médicale. Indéfiniment. La charge du spécialiste s’alourdira, deviendra tôt ou tard insupportable et la connaissance qu’il aura de son lot sera de moins en moins complète, à moins qu’on ne scinde itérativement chaque spécialité en sous-ensembles plus petits que le spécialiste pourra alors garder la compétence de traiter impeccablement.

Une utilisation optimale des ressources exige un tel «re-lotissement » itératif de la médecine en spécialités plus fines, au même rythme où se développe la science médicale : c’est par cette spécialisation que passe le progrès. Sous peine d’une grave inadéquation entre l’offre et la demande, il faut donc sans cesse créer de nouveaux rôles, former de nouveaux spécialistes aux compétences plus pointues et corriger la distribution des ressources entre ces « spécialités » qui doivent être redéfinies constamment.

Il faut le faire, surtout, sans oublier qu’on use ainsi d’un artifice et que cette scission de la médecine en spécialités est purement formelle : le patient est littéralement un « in-dividu » et, en pratique, dans le domaine de la santé, seule une approche holistique fait sens. Créer des spécialités n’est donc qu’un expédient, mais il est n’en est pas moins indispensable. Il faut le faire et le refaire sans arrêt, selon les progrès de la science.

Il faut le faire correctement, ce que l’on a pas encore fait. Le redéploiement horizontal des compétences semble déjà réalisé ­ les spécialistes sont bien là, n’est-ce pas ? ­ mais c’est une illusion. Le processus est amorcé, mais reste à compléter. À corriger, car les rôles qu’on a créés sont tous de guingois : on n’a pas retiré de la nouvelle répartition des tâche cette utilisation optimale des ressources humaines qui en était le premier objectif. Cette optimisation ne sera acquise que si les spécialités ne se chevauchent pas, mais se complètent.

L’acteur à qui la spécialisation créé un nouveau rôle doit répondre à un autre besoin, plus pointu. Il doit apprendre autre chose, maîtriser un nouveau répertoire de compétences, les appliquer autrement. Il n’est pas un médecin comme les autres, avec quelque chose en plus, mais une ressource différente. La spécialisation n’est vraiment efficace que si les rôles n’empiètent pas plus qu’il ne faut les uns sur les autres et, dans une médecine scindée en spécialités, c’est une spécialité que de ne pas en avoir une.

L’omnipraticien est aussi un spécialiste. Nous y reviendrons, mais d’abord, il faut voir que les rôles ne se modifient pas seulement en se scindant en spécialités qui se juxtaposent. Une seconde force plus discrète est à l’uvre, pour adapter ces rôles aux exigences du changement.

Ce sont tous des spécialistes que l’on va former en 4+2. Il y a aura encore des « docteurs » en santé – et nous en parlerons plus loin -mais le praticien médical, celui qui traite la population, a une maîtrise obtenue en quatre (4) ans, a fait deux (2) ans de stage et est normalement certifié à 23 ans.

24. La limite de la gratuité

Le consensus social détermine ce qu’il juge essentiel de mettre au noyau dur de soins et de traitements dont l’État assume le coût et, de temps en temps, cet espace d’universalité peut s’agrandir pour englober tout ce que l’on choisit d’y ajouter. Si la Régie de la santé gère un système de santé vraiment efficace, ce noyau dur de services universels et gratuits comprend tout ce que la population juge indispensable.

Va-t-on avoir ainsi un bon système et des citoyens satisfaits ? Oui. et non. Les utilisateurs seront sans doute satisfaits du système mis en place, mais encore insatisfaits des services qu’ils en reçoivent, car il y aura toujours des services que voudrait un quidam et qu’on ne pourra pas lui offrir, ou qu’on ne pourra lui offrir qu’après un délai d’attente qui lui semblera insupportable.

Cela est inévitable, car on crée un espace de gratuité qu’on veut concomitant aux services essentiels, mais, plus les services se raffinent, plus en augmente la part d’essentiel qu’on pourrait dire « subjectif ». Ce qui pour l’individu concerné semble indispensable, mais que, compte tenu de nos ressources, l’on ne peut pas en toute objectivité traiter comme prioritaire et rendre surabondant. La perception qu’à l’individu de l’essentiel déborde donc toujours du noyau d’universalité.

Une source de frustration d’autant plus grande que le système est honnête et efficace. Un système qui optimise ses ressources et rend disponible à tous, en totale impartialité, tout ce qui peut l’être, ne peut pas, par définition, comporter une marge de manoeuvre qui permettrait d’alléguer, selon l’inspiration du moment, qu’un service est devenu soudain « essentiel », hic et nunc, juste pour cette fois et juste pour vous Conserver cette marge signifierait le refus systémique de donner toujours tout ce qu’on peut. Ce qui n’est pas explicitement gratuit, dans un système efficace, n’est donc jamais pris en charge. Si on vous le donne, c’est qu’on on a triché. Vous l’avez volé.

Qu’est-ce qu’on ne prend PAS en charge ? Il y a trois (3) types de services qui sont toujours exclus du noyau d’universalité et ne sont donc jamais gratuits. D’abord, ceux considérés comme encore expérimentaux, incluant tout ce qu’on peut assimiler à un acharnement thérapeutique. Ensuite, tout le somptuaire qui colle à la médecine et aux soins, ainsi que le « cosmétique » qui ne guérit pas ni ne soigne, mais est une simple concession à l’esthétique, interprétée selon la mode et autres vésanies. Enfin, ce qui est plus gênant, tout ce dont 50% de la population n’a pas voulu reconnaître le caractère essentiel et accepter la facture.

Il y a une limite à la gratuité. Quand on demande à la population de faire ses choix, en « noircissant » les modules dont elle veut que le système de santé assure l’universalité, ou tout au moins la gratuité, on lui soumet un graphe qui est une représentation remarquablement exacte de la réalité. On peut faire l’analogie avec une ville, dont partent, dans toutes les directions, de larges avenues qui deviendront en périphérie des routes, puis plus loin des chemins et enfin de simples pistes Au centre urbain, le réseau est dense et tout est pavé, mais si l’on va assez loin, on retrouve la terre battue.

Il en va de même en santé. Ce qui est au centre ­ commun, largement répandu et familier – est gratuit et les ressources pour l’offrir sont surabondantes. Chaque parcours dans le système de santé, cependant, spécifie et individualise la demande, menant à un carrefour à partir duquel la surabondance ne pave plus la voie. Si on poursuit plus avant, il se présente tôt ou tard une autre borne, d’où il faut s’engager hors des sentiers battus même de la gratuité. On est alors arrivé au terme de ce que le système peut donner. C’est là qu’on DOIT entrer dans l’espace des soins discrétionnaires.

Avant d’arriver au carrefour fatidique, il y a des choix à faire, dont celui que c’est par consensus qu’on détermine l’espace de surabondance et de gratuité. En choisissant cette approche, on comprend que les maladies banales, largement répandues, fussent-elles gourmandes en ressources, sont prises en charge sans discussions, puisque le consensus pour le faire s’établit sans difficulté. Si on souffre d’une affection rare, toutefois, le risque est bien réel d’être laissé pour compte par le consensus populaire

Est-ce à dire qu’on abandonne alors à leur sort ceux qui n’ont pas le bon goût de souffrir et de mourir comme tout le monde ? Constatons seulement qu’on ne leur accorde pas la priorité. Tout ne peut pas être prioritaire, c’est un non-sens. Cruel ? La nature est cruelle, mais c’est un autre débat. Le choix en santé n’est pas entre avoir ou ne pas avoir toutes les ressources de santé que l’on souhaiterait, nous ne les aurons jamais. Le choix est d’organiser ou non le système de santé pour qu’il apporte le plus grand bien au plus grand nombre, ce qui n’est pas cruel, mais la seule chose décente et équitable que l’on puisse faire.

C’est ce qu’on fait déjà aujourd’hui, d’ailleurs, même si l’on dit pudiquement qu’on met tout le monde en marche, en file indienne, vers la terre promise de la guérison. En réalité, la condition humaine nous prévient que nul ne s’installera jamais dans la terre promise. Une simple règle de trois, à partir des besoins, des ressources et des donnés historiques, peut même prédire au départ combien mourront en marche, à chaque étape.

Dans une Nouvelle Société, c’est un calcul identique qui nous dit combien de lambdas, à chaque carrefour, seront invités par le destin à sortir de la voie royale de la gratuité et à entrer dans le maquis des services dont ils devront eux-mêmes acquitter les coûts. Rien de mystérieux, rien de méchant. Une simple réalité statistique. Mais, hélas, nous n’avons pas le choix de refuser sa livre de chair au destin et de ne pas faire ce choix.

42. La mise à niveau

Pendant que pour répondre à l’augmentation énorme des connaissances, le territoire de la médecine se scinde horizontalement en spécialités qui se juxtaposent, une seconde force est à l’oeuvre qui entraîne simultanément, dans l’axe vertical, une répartition différente des tâches entre les fonctions. Cette seconde force est la manifestation, dans le secteur de la santé, d’une tendance omniprésente dans la société postindustrielle vers un lent nivellement des disparités économiques et sociales.

Pourquoi ce nivellement? Parce que la spécialisation, qui permet une meilleure efficacité, nous rend tous complémentaires et donc interdépendants. Interdépendants, nous devenons indispensables les uns aux autres et le pouvoir de chacun en est augmenté d’autant. Cette tendance était déjà à l’oeuvre dans une société industrielle, mais, dans une économie tertiaire, la compétence prime sur le capital et la dérive vers l’autorité inhérente à toute collectivité est surcompensée par ce pouvoir croissant de l’individu qui la contrarie. Nous allons vers plus d’égalité.

On ne peut donc plus voir, dans la structure du système de santé, le médecin Grand Initié, l’Oint du Seigneur qui a toute la science, séparé par un fossé infranchissable de ceux qui n’ont pas reçu la Grâce et qui sont tout juste bons à exécuter des instructions. Non seulement parce que le médecin omniscient ne peut plus exister, mais aussi et surtout parce que le médecin, jadis prototype du professionnel autonome, est devenu lui aussi un élément d’un système.

Un système de professionnels de la santé qui ont chacun leur utilité spécifique et sont tous devenus également irremplaçables, même si la tradition leur a conféré à chacun des statuts bien différents dans la hiérarchie professionnelle, puisqu’ils ont été formés et que le système les gère justement pour mettre en évidence leur complémentarité. Cette dépendance réciproque est facile à accepter quand on traite des médecins et spécialistes, lesquels sont au même niveau fonctionnel et chacun idéalement sachant ce que l’autre ne sait pas, mais elle ne s’arrête pas là.

Elle est tout aussi incontournable quand il s’agit des autres acteurs, qui travaillent sous leurs directives, mais doivent interpréter celles-ci largement pour les adapter aux circonstances et aux vrais besoins du patient comme à sa personnalité. Au quotidien du système de santé, les ressources infirmières et paramédicales qui maintiennent un lien continu avec le patient et lui assurent les soins concrets sont tout aussi indispensables que les ressources médicales.

Médecins et spécialistes sont aussi devenus dépendants d’un équipement qui s’est raffiné. Pour avoir accès d’abord à une masse de données que seuls désormais peuvent explorer des logiciels plus rapides et mieux structurés qu’un cerveau humain, mais aussi à l’infrastructure administrative qui sous-tend leur pratique, allant de la transmission des dossiers médicaux au paiement des factures par l’État dans les systèmes de médecine dite gratuite. Ils dépendent donc de tous les techniciens, de tous les gestionnaires et de tous ceux qui en amont ont rendu leur tâche possible

Tous les acteurs sont devenus essentiels ; c’est une tendance lourde vers un nivellement qui transparaît dans toute la société et modifie les rôles, en exigeant qu’on ajuste les charges de travail et les responsabilités des divers paliers de fonctions. Il faut que les rôles soient revus, non seulement pour que le champ de la santé soit scindé en modules spécialisés, mais pour que les responsabilités soient mieux réparties, allégeant le fardeau de ceux qui sont en haut de la pyramide tout en rendant plus motivantes les tâches de ceux qui sont en bas.

Il y a une hiérarchie naturelle des fonctions qui tient à leur importance relative et qui peut être objectivement définie, mais pas de corrélation entre le simple volume des tâches à effectuer et l’importance du résultat attendu. Si on travaille au sommet, il ne faut pas travailler plus, mais penser mieux. La surcharge pour les paliers supérieurs vient la plupart du temps d’une responsabilité de contrôle ponctuel de l’exécution des tâches de la base. Responsabilité qui est devenue inutile, voire néfaste, et dont Il faut le libérer.

On dit souvent « déléguer », mais dans un nouveau système de santé où personne n’entre en scène qui n’ait pas la compétence de son rôle, il n’y a rien à déléguer – sauf en suppléance et à titre temporaire ­ puisque l’on n’accepte jamais que ce qui pourrait être « délégué » et donc redescendre se rende jamais « en haut ». Chaque acteur doit maîtriser son rôle propre mieux que ceux qui sont assignés à des fonctions traditionnellement plus élevées dans la pyramide.

Les tâches de chacun ne sont pas des éléments inclus d’une fonction supérieure : elles sont autre chose. L’infirmier sait mieux que le médecin comment donner une injection et le préposé aux soins qui a été bien formé sait mieux que quiconque comment nourrir un grabataire. Ressources médicale, infirmières et autres, à tous les niveaux, doivent être compétentes ; la structure est bâtie pour permettre qu’y évoluent des professionnels autonomes et même les travailleurs non professionnels sont responsables et imputables de leurs gestes

Dans cette structure, ceux dont les fonctions sont prioritaires n’ont pas des « subalternes », mais des collègues, à qui le fonctionnigramme prévoit qu’ils donnent des instructions ; il serait contreproductif, qu’ils s’immiscent dans la gestion interne des tâches de ces derniers. Cette intrusion serait vexatoire. Il est important que chacun soit maître après Dieu dans sa petite parcelle du processus. Cela permet d’abord que chaque intervenant puisse tirer de l’exercice de sa fonction la motivation qui accompagne cette discrétion, mais libère aussi d’une responsabilité fastidieuse celui qui prétendait le contrôler.

Pour atteindre nos objectifs en santé, il faut que les fonctions soient bien précisées, que les tâches pertinentes à chacune soient explicitées et qu’on applique le vieux principe de gestion qu’a la responsabilité de faire doit correspondre l’autorité d’agir, celle-ci d’autant plus discrétionnaire que celle-là est clairement assignée. On a ainsi une répartition plus équilibrée des tâches. La scène est mise pour des acteurs compétents, autonomes et responsables.

43 Moins… c’est mieux

Les rôles se transforment « horizontalement », parce qu’on créée de nouvelles spécialités.. Ils se transforment « verticalement », par un aplanissement de la hiérarchie qui naît de l’interdépendance et de la complémentarité, est favorisé par une meilleure distribution des formations et devient pérenne parce qu’il va de paire avec autonomie, imputabilité, une meilleure motivation et résulte en une structure plus efficace.

À ces deux facteurs de modification des rôles, vient s’en ajouter un troisième qui est la tendance à les rendre plus courts, plus simples, moins contraignants. Il faut que l’on confie aux acteurs des rôles moins exigeants. Pour deux (2) raisons.

La première raison est incontournable : il faut échapper à un élitisme insoutenable qui pourrait être notre perte. Dans une société où les autres besoins sont un à un satisfaits, l’importance relative de la santé croît sans cesse. Cela exige qu’on affecte au champ de la santé une plus grande proportion de la main-d’oeuvre globale de la société. Il faut s’assurer que les tâches qu’on distribue ainsi sont bien de celles que cette proportion élargie de la population possède les aptitudes pour accomplir

N’entrons pas dans le débat émotif de savoir si ces aptitudes dont on parle sont innées ou acquises. Quelle que soit la façon dont on définisse les aptitudes requises pour s’acquitter des fonctions qu’exige un système de santé, le problème concret est de ne pas en déterminer les fonctions et les apprentissages de telle manière que 2 ou 3 centiles seulement de la population puissent y avoir accès alors qu’on sait qu’on devra y affecter cinq ou dix fois ce nombre !

il faut se souvenir que le cerveau de l’homme moderne moyen n’est pas plus performant que celui des autres cro-magnons qui l’ont précédé. Si, par élitisme ou corporatisme, on tombe dans le piège de rendre trop discriminant l’accès à certaines fonctions, on fera face à une disette de ressources capables d’acquérir et d’utiliser ces compétences. Le développement de la santé aura des rendements réels décroissants, puis stagnera. L’apparence de services tendra à se substituer aux services rendus.

Il faut ratisser plus large et éviter que seule une élite intellectuelle autoproclamée n’y contribue de son travail et ne s’en arroge le droit d’accaparer une part indécente des résultats. Pour aller dans cette voie, la meilleure façon est de créer des postes de travail dont le contenu soit plus restreint. La spécialisation nous oblige a fragmenter l’univers des compétences en médecine ; il faut en profiter pour le scinder en modules plus petits.

Ce qu’on appelle intelligence permet de gérer simultanément un grand nombre de variables, mais des processus indéfiniment complexes peuvent être exécutés par presque tout le monde, s’ils sont découpés en blocs modestes dont la synthèse est « externalisée ». Si un ordinateur a une « intelligence », ce qui est douteux, elle est au mieux embryonnaire, mais des opérations gigantesques sont à sa portée, parce que son processus « mental » est fragmenté. Jusqu’à ce qu’il corresponde à un simple choix binaire ! Le système de santé va fragmenter et créer des rôles plus accessibles.

La deuxième raison, c’est que la richesse croissante qui est venue avec l’industrialisation a apporté un hédonisme généralisé ­ à la hauteur de cette richesse ­ qu’on commence à peine à s’avouer. Un vieux fond de puritanisme fait encore courir les écureuils, mais, de plus en plus, une simple SATISFACTION s’installe qui est le meilleur antidote à un désir immodéré de posséder qui a suivi l’humanité depuis ses temps de pénurie et est devenu névrotique à l’Âge de l’Abondance.

Pour le bien des patients, celui de la société et le leur, il ne faut pas exiger des intervenants en santé qu’ils exécutent plus de tâches et n’aient donc à acquérir plus de compétences que ce qui est compatible avec le déroulement d’une vie gratifiante. Il y a un rapport optimal à établir entre travail et loisir et chacun est libre du sien, mais il y a des contraintes sociétales qui encadrent ce choix et qui doivent faire consensus. L’une d’elles est le rapport des temps de formation à la durée de vie active. C’est un concept qui évoluera et ceux qui en vivront la réalité feront les ajustements nécessaires, mais il est important de reconnaître dès le départ le rôle fondamental des paramètres humains et sociaux.

La durée de vie augmente, la part du travail dans la vie quotidienne diminue, alors qu’augmente celle de temps libre pour le loisir. Simultanément, les contenus des professions doivent être constamment remis à jour, pour tenir compte des progrès de la science et des techniques. Les conditions pour une vie active prolongée sont réunies. Il semble donc opportun que le travailleur arrive plus jeune sur le marché du travail et le quitte plus vieux, ayant une carrière professionnelle plus longue, mais moins contraignante et qui soit pour lui une source de gratification.

Pensons à une carrière de 45 ans de travail, coupée de recyclages et de sabbatiques, s’étalant de 23 à 73 ans. Dans cette optique, c’est l’élément humain qui doit déterminer la taille des rôles comme les départements, en France, ont été dimensionnés à partir de la distance quotidienne qu’un homme peut marcher. Il faut donc non seulement regarder la distribution normale des aptitudes au sein de la population, mais aussi fixer l’espace acceptable que l’apprentissage doit occuper dans la vie de l’individu. Il est important que ce soit de telles données « humaines » qui constituent le pivot autour duquel tourne le système.

Nous aurons des contenus scindés horizontalement en spécialités, des charges de travail et des responsabilités un redistribuées verticalement entre les fonctions, une démocratisation des critères de participation, une « ludisation » de la vie, dans un monde plus hédoniste et tout milite pour que les rôles des acteurs en santé soient allégés. C’est d’abord au palier de la formation que va se jouer cette transformation des rôles. Nous verrons d’abord celle des ressources médicales, puis celle des ressources infirmières.

44. La formation initiale

Le vrai trésor de notre société, la source de l’abondance, ce sont nos connaissances et RIEN n’est plus important que de les transmettre. Les accroître si on peut, bien sûr, mais d’abord utiliser au mieux celles que nous avons. La priorité est de crée des compétences. Le premier capital, le premier équipement, c’est la ressource humaine compétente. Dans une société où la santé devient prioritaire, on n’a besoin de rien tant que de ressources médicales.

Vivement, plus de médecins ! Mais les médecins coûtent cher ils sont rares. Vraiment ? OUI, la demande pour la santé étant infinie et les ressources limitées, les médecins sont et resteront rares. Indéfiniment. Mais une part de cette rareté n’est-elle pas créée de toutes pièces ? Parce qu’on veut que le médecin soit rare et qu’il coûte si cher.

Ce « fossé infranchissable » entre le médecin et les autres dont nous avons parlé et qui compromet le développement d’un système de santé efficace, ce sont des années de formation qui le creusent Le coût-travail du médecin est élevé, parce que sa compétence est le produit d’une formation longue et complexe. Une formation dont la durée limite le nombre des candidats potentiels à l’apprentissage de la médecine et donc des médecins. Cette formation doit elle NECESSAIREMENT être si longue et complexe ? Il faut repenser la formation.

La vérité, c’est que les curriculums en médecine se sont allongés et alourdis des innombrables nouvelles connaissances qui sont apparues. On les y a ajoutés, parce qu’il était plus simple de les enseigner à ceux qui avaient déjà les prérequis pour pouvoir comprendre et absorber ces nouvelles données. Plus simple, mais combien inefficace, car quand la somme des connaissances devient telle qu’on ne peut plus l’utiliser qu’en la scindant en spécialités, comme c’est maintenant le cas, on voit bien que seule une partie des connaissances acquises auparavant sont de véritables prérequis à l’apprentissage des nouvelles. Une large part de la formation dispensée est donc inutile à ceux qui n’en utiliseront qu’une partie.

Inutile pour la santé. Pour ceux qui en profitent, elle est bien utile ; elle sert à créer le « fossé ». Elle sert de processus de sélection -ce qui est bien la plus horriblement coûteuse des batteries de tests ! ­ et de discriminant culturel justifiant une rémunération plus élevé quand on a franchi ce fossé. La façon la plus efficace de diminuer la rareté des ressources et donc les coûts en médecine est de réduire les temps de formation et de redistribuer les fonctions du médecin entre divers professionnels dont chacun n’assumera qu’une partie des tâches du médecin actuel : des spécialistes.

Dans les faits, cette redistribution a déjà été imposée par l’évolution de la médecine. Chaque spécialiste se limite bien à sa spécialité, les omnipraticiens posant le diagnostic et traitant ce qui est relativement anodin. Il ne reste qu’à prendre acte de cette division du travail et à en tirer les conséquences pour la formation, donc à en permettre l’impact sur la rémunération et les coûts.

On constate que l’omnipraticien désormais EST un spécialiste. L’efficacité et donc la véritable richesse, celle qui se mesure en biens et désormais surtout en services rendus, passe par la complémentarité. On doit donc former des ressources qui soient des omnipraticiens ou des spécialistes, pas les deux. Demander à un spécialiste d’obtenir un doctorat en médecine avant de commencer sérieusement sa formation dans le domaine de sa spécialité est une coûteuse aberration. On perd ainsi le plus grand avantage du découpage de la médecine en spécialités.

La demande pour la santé consiste en un ensemble de requêtes pour des spécialistes possédant des compétences bien concrètes. Il faut y répondre en produisant des spécialistes distincts qui offrent chacun certaines de ces compétences, lesquelles sont l’objet de modules d’apprentissage bien identifiés. Former, c’est transmettre les connaissances incluses aux modules qu’on a jugé nécessaires. Vue dans cette optique, la formation médicale peut être significativement plus courte et plus simple.

Le temps de formation, nous l’avons vu, doit être « raisonnable ». La coutume a fixé à quatre (4) ans la durée de formation pour les disciplines professionnelles . On pourrait revoir ce critère, lequel n’est pas une révélation divine, mais semble avoir été établi de façon intuitive ; notons, toutefois, qu’il semble satisfaire les exigences d’un système « humain ». Acceptons donc a priori, pour les ressources médicales spécialisées une formation de base de quatre (4) ans après le diplôme du Cycle d’enseignement général.

La ressource médicale, durant ces quatre (4) années, reçoit la formation dont elle a besoin, ni plus ni moins. Tous les spécialistes, omnipraticiens compris, sont formés en parallèle et en quatre (4) ans, incluant une formation de tronc commun qu’on veut courte. Au sens académique, ce ne sont pas des « docteurs » mais des « maîtres ». Il faudra parfois y ajouter une compétence particulière ­ en chirurgie, par exemple ­ mais celle-ci viendra s’ajouter à la compétence de base.

Rien là de miraculeux, puisque, dans un système en interaction où les rôles sont complémentaires, on a une large discrétion pour délimiter les rôles. On veut simplement des ressources dont les compétences sont assemblées et s’ajustent de manière cohérente pour compléter le puzzle de la maquette des services requis. C’est le temps qu’on choisit d’y affecter qui détermine le contenu des modules d’apprentissage, le contenu de ces modules d’apprentissage qui détermine la compétence du professionnel-type et sa compétence qui définit la profession.

On définit une spécialité médicale comme un ensemble de connaissances qu’on peut acquérir en quatre (4) années de formation et le contenu de la spécialité est établi pour qu’on puisse en obtenir la maîtrise en 4 ans. On produit ainsi des ressources médicales qui savent ce qu’on a besoin qu’elles sachent. On répond à la demande.

Ceci vaut pour tous les spécialistes, incluant les « médecins » d’un nouveau système de santé qui remplacent les omnipraticiens du système actuel et assument un rôle différent que nous verrons plus loin.

45. La formation complémentaire

On doit produire en quatre (4) ans des ressources médicales qui correspondent à nos besoins. POURQUOI le fait-on et COMMENT y parvient-on.

On le fait parce que La science médicale est une nébuleuse en expansion de connaissances. Les modes d’apprentissage doivent donc se transformer pour refléter cette réalité. Il ne faut pas tenter de créer la représentation de cette « nébuleuse » dans le cerveau de la ressource médicale en formation, car nul ne pourra jamais en acquérir la maîtrise. Il est futile de vouloir promouvoir une connaissance universelle. Inopportun, même, de le tenter, car les exigences de la pratique ne reproduisent pas celles que doit respecter la transmission des connaissances.

Confrontée à une croissante complexité, un nouveau système de santé met à profit la complémentarité. Ce sont des équipes multifonctionnelles qui doivent prendre charge des cas, dont chacune rassemble les ressources humaines qui, ensemble, ont les compétences que le cas requiert et la capacité d’interagir qui rendra leur intervention commune efficace.

Cette répartition du travail, qui trouve son expression dans le déroulement des activités elles-mêmes, doit prendre prend sa source dans la formation donnée aux acteurs. La priorité est de fournir à chaque intervenant une compétence parfaitement identifiable, dont les agencements avec la compétence des autres permettront de satisfaire le mieux possible les besoins de santé. Le professionnel a dans sa giberne les cartouches qu’on y a mises en 4 ans, c’est le temps dont on dispose pour l’armer. C’est peu, mais on sait exactement, sans ambiguité, ce qu’il a appris, ce qu’il sait et ce qu’il peut contribuer.

On y parvient en utilisant le modèle de formation modulaire qui va prévaloir pour tout dans une Nouvelle Société. Chaque module a pour contenu un élément des exigences indiquées par une analyse empirique des taches constituantes de la somme des postes de travail réels à pourvoir. Les modules de formation sont redessinés de façon empirique, les compétences regroupées selon les agencements qui optimisent le service, les coûts de formation, la commodité des suppléances et autres variables dûment pondérées.

Cela fait, les postes peuvent varier – c’est une décision administrative – et les tâches peuvent être assignées à une fonction plutôt qu’une autre dans le cadre de ce nivellement des fonctions dont nous avons parlé, mais les tâches demeurent stables : elles constituent les étapes nécessaires qui conduisent aux objectifs qu’on s’est fixés. La formation professionnelle enseigne donc à exécuter des taches qui demeurent immuables jusqu’à ce qu’elles soient remplacées chacun par une tâche plus performante. La compétence est transmise par modules qui sont les véritables identifiants des connaissances acquises. Cette approche est la seule qui convienne à un nouveau système de santé.

Cette formation en quatre (4) ans, toutefois n’est qu’un début. D’abord, il s’y ajoute immédiatement, comme pour les autres professions, un stage pratique de deux (2) ans chez un spécialiste de la même discipline avant d’accéder à la pratique autonome. Ce stage est particulièrement nécessaire en santé, car les exigences comportementales pour une médecine de compassion ne peuvent être acquises que sur le tas ; un stage d’immersion dans la réalité quotidienne doit être une composante essentielle de tout apprentissage pour toute fonction en santé.

Ensuite, cette formation de départ sera complétée par des mises à jour périodiques. Un (1) mois par année de formation académique de mise à jour et des « sizains » – 6 mois en stage de type sabbatique – à tous les 5 ans, tout au long de la carrière du spécialiste. Avec l’évolution accélérée de la science et des techniques ces remises à jour sont indispensables, si on ne veut pas que les praticiens se fossilisent. Après chaque stage, la certification du professionnel est reconduite, mais sans concours, seul étant exigé le succès à un examen théorique et pratique établissant qu’il a encore les compétences qu’exige sa profession.

Le spécialiste qui exercera sa profession de 23 à 73 ans aura ajouté 9 sizains de 6 mois et 40 formations annuelles d’un mois, soit 94 mois de formation à plein temps ACTUALISÉE à sa formation initiale de 6 ans, pour un champ d’apprentissage et de pratique normalement plus restreint. Il sera incomparablement mieux formé que les ressources médicales actuelles.

Remplaçant les préjugés et les a priori par un examen rigoureux des prérequis, on peut former plus vite des professionnels qui seront au départ tout aussi compétents que ceux dont on dispose aujourd’hui et le deviendront bien davantage. Leurs champs de compétence seront plus restreints, mais on en fera la synthèse. On peut en former bien plus. Assez pour nos besoins.

Pas seulement parce qu’on réduit les coûts de formation, mais aussi parce qu’on ramène les attentes de revenu des ressources médicales à celles des autres travailleurs formés en 4 ans après le Cycle Général. Ce qui est essentiel, car si l’on doit augmenter significativement la proportion de médecins au sens large dans la société, il faut nécessairement que la rémunération moyenne des médecins tende vers la moyenne de rémunération des autres professionnels.

Comme il faut bien, dans une société tertiaire où le travailleur moyen est un travailleur professionnel, que la rémunération moyenne du travailleur professionnel tende vers celle du travailleur moyen. Il est donc bien opportun qu’on puisse scinder la profession de « docteur en médecine » et ses spécialités en des professions dont chacune sera moins exigeante… dans tous les sens du terme.

Une formation en 4+2 après le diplôme de Cycle Général permet aussi que les spécialistes soient au travail à 23 ans et agrandit le bassin de recrutement. On évite de projeter à un niveau stratosphérique les exigences d’entrée aux professions médicales de premier niveau, et l’on n’en interdit pas l’accès à une fraction inacceptable de la population.

Ca nous fera des ressources médicales bien jeunes, mais c’est bien ce qu’on souhaite. Il semble déraisonnable que la carrière d’un spécialiste ne commence vraiment qu’à l’âge où Bonaparte gouvernait la France, ou Alexandre avait conquis le monde connu et où le Christ était mort, laissant tout de même derrière lui quelques traces

Pierre JC Allard

46. La voie du praticien

Comment devenir un spécialiste dans l’une ou l’autre des branches de la médecine ? A la fin de son Cycle général d’enseignement – il a dix-sept (17) ans – celui qui veut faire carrière en médecine s’inscrit à l’Université, au cours de Sciences médicales. Ce cours dure un (1) an et c’est le passage obligé. C’est là qu’il apprend le tronc commun de toutes les spécialités dela médecine . Il y acquiert ce qu’il faut pour en parler le langage, en être conscient des problématiques et en connaître les outils de recherche et de référence. Il se familiarise avec les instruments et les équipements du travail et développe une dextérité dans leur utilisation.

Hormis ces notions bien pratiques, on ne lui demande de connaître du tronc commun de la science médicale que les prérequis indispensables à l’apprentissage de toute spécialité et ce qu’il faut en connaître des rudiments pour pouvoir déceler, le cas échéant, qu’un problème n’est pas de la spécialité qu’on aura choisie et renvoyer alors le patient vers l’expert en diagnostic. Un (1) an de cette formation universitaire en Sciences médicales doit lui permettre d’atteindre le carrefour d’où partent toutes les ramifications de la médecine moderne, dont celle de la spécialité qu’il choisira exercer.

Quand il termine avec succès cette formation de tronc commun et reçoit le diplôme qui en fait foi, c’est le moment pour lui de s’orienter vers la discipline de son choix. Il sera aidé pour le faire par son orienteur, le conseiller en orientation sur lequel peut compter tout au long de sa vie active chaque individu d’une Nouvelle Société. Il choisira selon ses goûts, mais son orienteur cherchera à le guider vers une carrière gratifiante tout en lui évitant des frustrations.

Les frustrations qui le menacent, s’il choisit une carrière sans garder un il sur les besoins de la société. Il peut être frustré déjà au palier de l’admission à la formation spécialisée qu’il voudrait suivre, car le système vise à ajuster l’offre à la demande et l’admission est par concours. Ce concours est d’autant plus ardu dans une spécialité que les besoins à y combler sont moindres et ses chances de le réussir diminuent si les candidats sont nombreux. Cette information sur les besoins et le nombre de candidats est publique, ouverte à tous, à lui aidé de son orienteur d’en tirer les conclusions. Il est libre de choisir la spécialité qu’il veut, mais il a intérêt à choisir avec discernement.

Suivons le cheminement normal de celui qui a fait ce choix avec discernement et a été admis. Quelle que soit la spécialité qu’il a choisie ­ devenir ce qu’on appelle aujourd’hui omnipraticien et qu’on appellera alors « médecin » étant simplement l’une d’entre elles – l’aspirant va recevoir trois (3) ans de cours en Institut, après quoi, s’il y réussit les examens prescrits, il sera diplômé et recevra sa maîtrise dans cette spécialité. Sauf incident imprévu ou un manque de diligence de sa part – il y parviendra sans trop de difficultés ; la sélection par concours à l’entrée aura été assez discriminante pour qu’il s’agisse uniquement de vérifier qu’il a bien acquis les connaissances prévues.

Trois (3) voies s’ouvrent devant celui qui a obtenu sa maîtrise, dont la plus fréquentée est devenir un praticien autonome dans cette spécialité qu’il a choisie. Nous parlons des deux autres dans un autre texte. Pour devenir praticien autonome, il lui faut poursuivre un stage de deux (2) ans auprès d’un praticien chevronné de cette spécialité, habilité comme « parrain ».

Devenant stagiaire, sa condition économique change. Sa formation professionnelle était à sa charge, alors que stagiaire il devient un travailleur et touche une rémunération. Pour que cette rémunération soit garantie, il se présente donc d’abord au concours de certification à la catégorie professionnelle de stagiaire dans la spécialité dont il est diplômé

Obtenir cette certification dépend encore une fois du nombre de postulants et des postes à pourvoir, puisque le nombre de ceux qui l’obtiendront sera égal à celui des postes de stages disponibles. La Régie connaît le nombre de postulants comme celui des parrains et fixe la barre au concours de certification. Elle contrôle donc les taux de réussite et le nombre de nouveaux stagiaires.

Accepté, le nouveau stagiaire travaille sous la surveillance de son parrain qui lui confie le suivi d’une partie de sa clientèle, comme prévu au contrat de stage. Cela avec le consentement de ces clients bien sûr, et sans abdiquer sa responsabilité envers eux. Simultanément, le stagiaire cherche et trouve aussi ses propres patients ; il est à se bâtir une clientèle.

20% du revenu procédant des patients du stagiaire va au parrain en rémunération de son parrainage. Si le revenu du stagiaire n’atteint pas celui minimum établi par le système pour un spécialiste stagiaire, la Régie lui versera le montant mensuel pour faire l’appoint et l’affectera à des tâches dans le système de santé pour justifier cette rémunération complémentaire.

Le diplômé peut être accepté comme stagiaire par un parrain même s’il échoue au concours de certification, mais sans certification il n’a pas la garantie d’un revenu minimal. Il y a un concours de certification tous les ans et il peut s’y représenter indéfiniment. Rien, toutefois, ne lui garantit qu’il sera éventuellement accepté, car à chaque concours se présente une nouvelle cohorte de diplômés sur lesquels il n’a pas préséance.

S’il n’a pas choisi une spécialité où il y a une forte demande et n’est pas des meilleurs, il peut donc être frustré dans ses ambitions, risquant d’être un diplômé dont la certification sera sans cesse reportée. Il est donc important que l’aspirant spécialiste aidé par son conseiller aiet bien évalué la demande du marché, ses aptitudes et sa motivation.

Après deux (2) ans en stage, le stagiaire peut demander une attestation de stage et se présenter au concours de certification comme praticien autonome dans cette spécialité.

47. Le médecin

Le praticien médical, celui qui traite la population, a une maîtrise obtenue en quatre (4) ans, a fait deux (2) ans de stage et est normalement certifié à 23 ans. Il est un spécialiste. Ceux qui traitent et soignent, dans une Nouvelle Société, sont tous des « spécialistes », car aucun ne prétend tout savoir « généralement » de tout ce qui peut être su.

Parmi la panoplie des spécialistes que la société veut mettre à la disposition des individus, toutefois, il y en a un qui se démarque et dont le rôle est bien différent de celui des autres : le médecin. Le médecin vient remplacer l’omnipraticien actuel, dont le rôle est ambigu et la mission impossible. La médecine est devenue bien trop vaste pour que l’on puisse prétendre en connaître à fond toutes les branches. Une vie n’y suffirait pas ; ne prétendons donc pas y être arrivé en 4, 6 ou 10 ans de formation !

Celui qu’on appelle le « médecin », dans un nouveau système de santé, est aussi un spécialiste, mais pas un spécialiste comme les autres.On peut le voir comme un spécialiste en diagnostics ­ car c’est lui qui les pose et il est donc le portail par lequel on entre à l’univers des soins de santé – mais on ne voit alors que la surface de sa fonction et on en néglige l’essentiel. La vraie spécialité du médecin n’est pas une tâche, c’est une responsabilité.

Qui est le médecin dans le nouveau système de santé ? Quel est son rôle ? L’essentiel du médecin, c’est qu’il a une relation permanente personnalisée avec son patient qui est aussi son client. Le médecin, en esprit tout au moins, doit être est toujours là. Il répond à la PREMIÈRE demande de l’individu dans le domaine de la santé : quelqu’un qui lui apporte la sécurité et le réconfort.

Il y a au moins quatre mille ans qu’il y a des médecins et, bien avant que les remèdes puissent vraiment guérir, il y avait le réconfort, la présence rassurante de celui qui prenait sur lui le fardeau devenu trop lourd pour l’individu de lutter contre la maladie. Avec les progrès de la médecine, il y a eu tant à faire et tant de gestes concrets à poser que le système actuel a cessé d’allouer ce réconfort, qui est pourtant la première et souvent aussi la dernière chose que le malade demande à la médecine. Il a prétendu y substituer l’arrogante prétention de régler les problèmes par la seule compétence. Mais nous mourons encore. Il va falloir que le nouveau médecin redécouvre le réconfort : c’est sa première vocation.

Offrir le réconfort deviendra de plus en plus l’essentiel de la mission du médecin, mais, bien sûr, celle-ci comporte d’autres aspects. Le plus tangible, c’est que le médecin gère la santé de son client. Même de son client bien portant, car l’individu bien portant est l’acteur principal du drame de sa santé, mais il est déjà conseillé par son médecin, aux fins de la prévention et du dépistage. Le médecin est le maître-d’uvre d’une foule de petits projets distincts qui consistent à assurer le mieux-être continu de chacun de ses clients.

Parfois, une crise survient. L’individu, jusque là bien portant, sent qu’il ne l’est plus. Il s’autodiagnostique, puis consulte son médecin et le verdict peut tomber qu’il est devenu un malade. Le diagnostic est un moment fort du drame : la morbidité est là. Quand il reçoit et accepte ce diagnostic, l’individu devient un patient et il passe le volant au médecin. C’est la même relation qui continue, mais le patient veut être pris en charge. Le patient va en demander beaucoup à son médecin. Il lui en demande alors trop, puisqu’il lui demande tout. Pour répondre à cette demande, le médecin a besoin d’aide.

Heureusement, l’aide est là. Elle consiste en tous ces autres spécialistes médicaux qui sont disponibles. Le médecin devient alors le coordonnateur d’une équipe médicale plus ou moins formellement constituée qui va traiter son patient. Surtout, cependant, il reste l’interlocuteur privilégié de ce dernier. C’est dans cette perspective qu’il faut revoir son rôle technique et sa véritable mission.

Son rôle technique va se rétrécir, se limiter progressivement à poser le bon diagnostic et à aiguiller son patient vers le spécialiste adéquat. Des interventions d’urgence ? Mêmes les urgences seront prises en charge par d’autres. En cas d’urgence, le médecin est rarement sur place ; la santé et la vie du malade sont entre les mains d’un parent ou d’un passant. C’est ce quidam qui posera les premiers gestes essentiels, ensuite c’est l’ambulancier, qualifié par une formation paramédicale ad hoc, qui prendra la relève et enfin viendra l’urgentologue ; le médecin n’arrive que plus tard, pour tirer des conclusions

Les conclusions pour TOUTE la santé du patient. C’est au-delà de son rôle technique de diagnosticien que la mission du médecin s’élargit. Il reste présent, conseille son patient, le guide, le protège à l’occasion contre les imperfections du système, mais surtout lui apporte la compassion et la vision d’ensemble de son état de santé qui est un élément primordial de son plan de vie. Le médecin est le plus indispensable des conseillers de l’individu, son premier diacre.

Le médecin d’un nouveau système de santé, cependant, n’est pas uniquement celui qui prend en charge le patient et le portail par lequel celui-ci entre au système de santé. Il est aussi le pilier sur lequel repose l’édifice social de la santé. Il est un « officier de santé » et doit s’impliquer dans tous les aspects de la vie de son milieu qui ont des incidences sur la santé.

Comme officier de santé, il reçoit une rémunération de l’État. D’autre part, comme thérapeute, il se doit aussi à son patient et il est hautement souhaitable que sa rémunération dépende de la satisfaction de ce dernier. Le médecin a des conditions de travail particulières : il est toujours à l’uvre. Il doit aussi être rémunéré autrement.

48. La capitation

C’est une relation permanente entre chaque individu et son médecin qui devient l’axe autour duquel tourne le système de santé. On souhaite un lien étroit et amical le patient et son médecin, lequel redevient en fait l’ancien « médecin de famille », l’homme à la valise noire qui accourait quand un enfant faisait un degré de fièvre et qui nous a bien manqué depuis quelque temps. Rétablir cette relation n’est bien sûr possible que si le patient choisit son propre médecin, mais elle exige aussi que l’on échappe au piège du « paiement à l’acte ».

Une relation permanente, amicale ou tout au moins chaleureuse entre le patient et son médecin n’est possible que si l’on élimine le paiement à l’acte. Cette forme de rémunération est acceptable pour certains spécialistes, quand les interventions sont clairement identifiées. Mais quand il s’agit de consultation permanente, d’un suivi, de compassion et du travail du médecin en qui l’on met toute sa confiance, le paiement à l’acte crée des situations surréalistes, puisque tout, dans le rapport entre patient et médecin devient occasion de profit.

Votre médecin vous parle, c’est un acte médical. Il vous a entrevu par la porte de votre chambre d’hôpital? S’il le veut, c’est aussi un acte médical. Le rapport ne peut être que sous le signe de l’exploitation d’une source de revenu. Comment établir une relation de confiance avec un fournisseur de services qui facture chaque regard qu’il vous jette ?

Le paiement à l’acte est néfaste pour sa relation du médecin avec son patient. Pour sa relation avec la collectivité, il est catastrophique, car quand elle rémunère de cette façon, c’est un chèque en blanc que la société donne à ses médecins. Le médecin payé à l’acte médical détermine sa propre rémunération, puisqu’il n’a qu’à augmenter le nombre des actes médicaux pour chaque patient pour maintenir ou augmenter son revenu, même si le nombre de ses patients diminue.

Non seulement la société qui veut offrir la médecine gratuite n’a-t-elle donc plus alors le contrôle efficace de son budget de santé, mais elle ne peut plus améliorer la qualité des services en densifiant la couverture médicale ! La demande pour la santé étant infinie, les médecins ne se partagent pas une même somme de travail qui resterait constante et dont chaque médecin accomplirait une part décroissante quand le nombre des médecins augmente.

Au contraire, c’est la masse de travail – mesurée en « actes médicaux  » – qui augmente alors, pour que chaque médecin puisse en faire encore tout autant et donc en retirer le même revenu. Evidemment, on peut penser que la qualité du service est meilleure, mais il n’y a pas de contrôle objectif de cette amélioration du service et elle est sans limite.

La seule façon pour l’État de réduire le coût global des services des médecins payés à l’acte devient donc de diminuer le nombre des médecins. C’est ainsi qu’au Québec, en 1996, en pleine pénurie de médecins et chacun travaillant 55 heures par semaine en moyenne, on a mis des centaines de médecins à la retraite, en leur offrant des primes de départ énormes, tout en limitant au plus serré les entrées en Faculté de médecine. Plutôt que de limiter la couverture des chèques ainsi présignés, le système a retiré les chéquiers et a mis poliment les tireurs de chèques à la porte de la banque…

Pour une médecine humaine, il faut arrêter le paiement à l’acte. Souvent, on semble penser que la seule alternative au paiement à l’acte est de faire du médecin un salarié. Ce qui est une autre horreur, car qui veut du réconfort d’un médecin qui pointe à 9 h 05 pile et regarde sa montre à partir de 16h 50? Heureusement, il existe une troisième solution

On peut mieux contrôler les coûts et permettre un contact humain sincère qui va améliorer les services du médecin, en le payant selon le nombre de ses patients. Cette rémunération « par tête » de client est appelée « capitation « . Ce n’est pas une innovation ; elle est déjà utilisée fréquemment, au Royaume-Uni, en Suisse et ailleurs, même dans certaines HMO américains

Comment fonctionne un système de paiement par capitation? D’abord, on demande à chaque adulte de choisir un médecin­ qui devient SON médecin – et de s’inscrire au cabinet de celui-ci. Pour chaque adulte et chaque mineur sous la garde de ce dernier inscrit à son cabinet, le médecin reçoit du système un montant mensuel. On peut penser à des systèmes de santé privatisés, les médecins se faisant concurrence en demandant des prix plus bas, mais ce dont on parle ici, c’est d’un système de santé universel que gère l’État, où les prix sont fixes et où l’on ne se fait concurrence qu’en offrant de meilleurs services.

La capitation règle deux problèmes fondamentaux. D’abord l’État peut déterminer sans erreur son budget au poste de la rémunération des médecins. On détermine le montant global que la société désire consacrer à la rémunération de ses médecins, on donne à chaque médecin un montant de base pour ses services d’officier de santé, puis on divise le reliquat de la somme entre tous les médecins, selon la taille de leurs clientèles respectives.

En modifiant le montant de la capitation selon les clientèles ­ jeune, âgée, rurale, urbaine, etc ­ on fait aussi que se résorbent biais et déséquilibres. Le consensus social peut établir tous ces écarts incitatifs qui lui semblent appropriés Sauf ceux qui feraient fluctuer le montant de la capitation selon l’état de santé du patient. Il serait par trop inconvenant que le revenu du médecin augmente, justement quand est malade le client dont il gère la santé !

La capitation favorise l ‘émergence d’une médecine qui prévoit Ayant un intérêt matériel aussi bien que professionnel et amical à ce que ses patients demeurent en bonne santé, le médecin devient encore plus vigilant dans la prévention et le dépistage. Le médecin connaît son patient, il le suit comme un ami, comme un patient … et aussi comme un client

49 La relation patient médecin

C’est le patient/client qui choisit son médecin. C’est ce que veulent tous les systèmes de santé où est maintenu le statut de professionel autonome du médecin, mais, dans une situation de carence chronique, le choix du patient est bien illusoire. On peut lui redonner ce choix en augmentant le nombre de médecins et en créant une raisonnable surabondance de services, mais seulement si on échappe au piège du paiement a l’acte. C’est ce que permet le paiement par capitation.

Le patient/client attend du médecin un service amical. Empressé, même, car il peut toujours changer de médecin et, quand le patient s’inscrit au bureau d’un médecin, son inscription vaut son prix; le patient avec sa famille et ses amis représente un revenu non négligeable pour le médecin. Un revenu qui vaut d’être conservé quand celui-ci ne peut plus compenser une baisse de sa clientèle par une augmentation des actes médicaux pratiqués sur ses autres patients.

Le médecin qui suit son patient comme un ami suit du même coup un dossier toujours en marche qu’il est aussi de bonne logique commerciale de ne pas négliger. C’est donc le médecin qui prend l’initiative des visites de routine, c’est lui qui revient à la charge pour que le patient maigrisse, cesse de fumer, prenne un peu d’exercices. C’est la mission du médecin et c’est aussi aussi son intérêt. La formule de paiement par capitation modifie le rapport des forces entre le médecin et son patient et exige donc des médecins qu’ils soient sans arrogance, soient affables et offrent un meilleur service à leurs patients.

Comment le médecin donnera-t-il ce meilleur service? Surtout, en manifestant une plus grande disponibilité. La relation médecin-patient est personnelle, mais chaque médecin doit impérativement convenir avec un collègue que, s’il n’est pas disponible, celui-ci le sera, de façon à garantir la continuité de l’accueil des patients. On peut s’attendre, d’ailleurs, à ce que les médecins pratiquent par petites équipes, de façon à pouvoir s’assurer cette suppléance. Si le bassin de population le justifie, ces équipes pourront être reconnues comme cliniques d’urgence locale pour les cas légers, dégageant ainsi les urgences des hôpitaux d’une foule de cas où il ne s’agit que de donner des premiers soins. Nous en parlerons plus loin.

La plupart des médecins feront des visites à domicile, une initiative qui ne sera pas limitée aux praticiens débutants. Ces visites seront particulièrement appréciées dans les cas de maladies de longue durée où le patient aura choisi l’option d’un traitement à domicile, cette démarche venant alors valoriser le travail des infirmiers et des préposés aux soins affectés au cas, ajoutant aussi une dose de compassion supplémentaire et procurant indirectement un contrôle officieux des services rendus par les gérontologues ou autres spécialistes impliqués.

Beaucoup de médecin, pour la même raison. iront aussi visiter « leurs » patients à l’hôpital, pour maintenir le lien et s’assurer de visu que chacun est bien traité, pleinement satisfait de son ou de ses spécialistes. Le médecin devient alors un intermédiaire bien utile entre le malade et un système hospitalier qui, pour optimiser l’utilisation de ses ressources rares, a depuis trop longtemps subordonné les relations humaines à un souci d’efficacité.

La relation étroite entre le patient et le médecin et la disponibilité constante de ce dernier – modifient ainsi le rapport de force entre le patient et le système de santé tout entier. Face aux autres spécialistes, aux autorités d’un hôpital où il est accueilli, au régime de compensation pour les accidents reliés au travail – quelle que soit la forme que revête ce régime dans l’avenir – et à ses assureurs dans le volet discrétionnaire de la santé, l’individu a toujours un expert-conseil avec lui. Il a son manager dans son coin du ring : son médecin.

Même si le patient devenu un ami et un client acquiert un certain pouvoir, grâce à son droit inaliénable à changer de médecin, on peut penser que la relation entre médecin et patient demeure bien inégale. Le médecin se donnera-t-il tout ce mal ? Disons, d’abord, que ce serait mésestimer les médecins de penser qu’ils ne veulent pas se réaliser en donnant le meilleur d’eux-mêmes; mais, pour ceux qui auraient le cynisme d’en douter, soulignons deux (2) facteurs nouveaux dans une Nouvelle Société et dont les effets se renforcent.

D’abord, l’abondance nous a conduits à une société presque totalement tertiaire où la compétence et une bonne réputation deviennent, plus que l’argent, les critères de la réussite et du prestige social. Or, une réputation est bien vulnérable à la critique de clients déçus. Ensuite, la totale transparente de l’information – universellement diffusée sur Internet – accroît immensément le pouvoir de cette critique et il vient s’y joindre l’habitude qu’acquiert vite le citoyen de faire valoir ainsi ses droits, que viennent alors soutenir des centaines, des milliers, des centaines de milliers de citoyens vigilants.

Derrière ce contrôle incitatif puissant, il y a aussi un processus plus formel pour garantir le respect des droits du patient. Un recours, d’abord, devant un comité de vigilance professionnelle, un recours ensuite devant le tribunal civil, le principe s’appliquant, comme toujours dans une Nouvelle Société, que justice doit être rendue toutes affaires cessantes, le juge ou l’arbitre sur qui repose la décision y consacrant tous ses efforts et n’ayant pas d’autres causes qui lui soient confiées avant qu’il n’ait rendu jugement.

Il peut sembler surprenant que la rémunération du médecin ne soit pas modifiée quand son patient est malade, mais Il faut se souvenir que, lorsqu’une maladie est décelée, ce n’est pas le médecin, mais les spécialistes qui offrent des traitements et dont la tâche de travail augmente. Ce que l’on attend du médecin, quand il a rendu son diagnostic et que son patient est officiellement « malade », c’est simplement qu’il accorde ponctuellement plus d’attention à ce dossier et manifeste peut-être plus ouvertement sa compassion et sa sympathie, des denrées que l’on souhaiterait qu’il ne vende pas, mais qu’il donne.

50. Autres spécialistes

Le médecin a un rôle bien à part. Tous les autres spécialistes peuvent être regroupés en deux (2)catégories, selon la nature de leurs tâches qui se reflète dans leur mode de rémunération. La première consiste en ceux auxquels on a recours de façon régulière, épisodique ou permanente. ils devraient établir une relation de longue durée avec leurs patients, ajoutant la compassion à leur panoplie de remèdes, et il est souhaitable qu’ils soient comme les médecins, rémunérés par capitation.

On prévoit donc un système où chaque individu a son spécialiste, payé par capitation, pour les affections réunies de façon empirique sous la bannière d’une spécialité,dont la prévalence laisse penser que beaucoup pourront en souffrir et qu’il s’agira d’interventions réitérées ou d’une interaction continue pendant au moins une période significative de la vie. Il est opportun, par exemple, que chaque individu ait son cardiologue, son oncologue, son psychiatre, son dentiste, son ophtalmologue, etc. Chaque enfant doit avoir son pédiatre, chaque femme nubile son gynécologue, chaque aîné son gérontologue.

Ces spécialistes, en effet, n’ont pas pour seul but de guérir, mais aussi de prévenir et ils ne le feront pas correctement s’ils sont rémunérés « à l’acte ». Moins étroite au départ qu’avec son médecin, la relation entre l’individu et chacun de « ses » spécialistes reste normalement latente, sauf pour des activités périodiques de dépistage, jusqu’à ce qu’un événement vienne la rendre active. Quand une femme est enceinte ou un vieillard atteint de la maladie d’Alzheimer, le spécialiste ad hoc peut devenir omniprésent. La relation entre l’individu et SON médecin, dans la nouvelle acception du terme , toutefois, demeure toujours présente à l’arrière-plan.

Tous ces spécialistes doivent être payés par une capitation dont le barème est établi de telle façon que leur rémunération moyenne soit celle que l’on veut, compte tenu du ratio de spécialistes à la population que détermine en fait le consensus populaire, en choisissant parmi les options qui lui sont offertes pour fixer le budget de la santé et les services offerts.

Contrairement au médecin, dont la tâche demeure fondamentalement identique lorsque son patient est malade, le spécialiste payé par capitation, au contraire, voit sa tâche augmenter brutalement, lorsque son client reçoit le diagnostic appréhendé. Ce dernier devient un malade que le spécialiste a maintenant pour mission de traiter. Quand le patient est déclaré en phase active, le spécialiste concerné ne cesse pas d’être payé par capitation, mais un nouveau barème préétabli s’applique.

Parfois, il n’y a aucune ambiguïté ; celui qui a subi un premier infarctus est naturellement un patient en phase active pour son cardiologue. Parfois, cependant, les choses sont moins claires. Celui dont la tension artérielle a monté brutalement ne devient pas ipso facto un patient en phase active, à moins que la situation ne se prolonge et que les données statistiques de l’épidémiologie ne viennent confirmer que le patient a atteint de ce fait un niveau de risque différent, nécessitant désormais une attention particulière et un suivi significativement plus fréquent.

La Régie confirme dans les dix (10)jours la demande du praticien pour que son patient soit déclaré en phase active. Cette demande ayant une incidence monétaire importante, elle obéit à des critères objectifs simples, mais rigoureux. Un autre spécialiste voit le dossier et le patient, corroborant le diagnostic du praticien qui prétend que son patient a atteint ce stade et des contrôles de l’État viendront périodiquement s’en assurer.

La capitation de base est la même pour tous les spécialistes, puisque leur temps de formation est le même. Le barème de la bonification qui s’y ajoute pour chaque patient en phase active, cependant, peut varier selon les spécialités et même, dans certaines spécialités, comporter divers paliers.

D’autres spécialistes répondent à des besoins ponctuels: anesthésistes, radiologues, chirurgiens… Sans devoir être une brute inhumaine, ce spécialiste doit d’abord appliquer une technique et le faire vite et bien. Parfois, il ne verra même pas le visage de son patient On ne peut guère le payer qu’à salaire ou à l’acte. Dans une Nouvelle Société, entrepreneuriale, c’est à l’acte qu’il le sera. Les spécialistes dont l’intervention est ponctuelle sont rémunérés pour chaque acte posé, selon le tarif fixé. Ils sont normalement rattachés à une polyclinique, car sans une infrastructure parfois lourde que l’État doit raisonnablement leur fournir, l’efficacité et même l’utilité de leurs interventions deviendraient souvent précaires.

Ces interventions sont bien tangibles. Il est donc facile de vérifier les services rendus et aussi de prévoir, par les statistiques dont on dispose, combien de patients auront besoin de ces interventions et avec quelle fréquence. Facile, donc, de fixer le prix de chaque intervention en fonction du revenu moyen qu’on veut offrir et aussi de contrôler leurs activités, puisque ce spécialiste à l’acte n’intervient que sur référence d’un médecin ou d’un spécialiste payé par capitation et que c’est la Régie de la santé qui détermine les critères de référence.

L’État garantit une rémunération plancher au spécialiste à l’acte, comme à tout autre professionnel certifié, mais son revenu pourra excéder significativement ce minimum de base. L’État surveillera donc attentivement les références faites. Si celles provenant d’un référant ou profitant à un spécialiste excèdent significativement la moyenne, on ira y voir d’un peu plus près.

L’État veille, d’ailleurs, à ce qu’il n’y ait pas rareté de professionnels dans une spécialité, ce qui entraînerait des délais, une détérioration générale du service et ferait poindre la menace d’un marché parallèle où s’envolerait le prix qu’en demandent ceux qui possèdent cette compétence. On certifiera toujours, dans chaque spécialité, le nombre suffisant de spécialistes payés à l’acte pour qu’il y ait surabondance.

La surabondance est atteinte, dans une spécialité, quand un pourcentage prédéterminé par le verdict populaire des praticiens n’y touchent plus que le revenu garanti par l’État. Si le nombre des références augmente et qu’on frôle ce seuil, il faut s’interroger sur leur pertinence et, selon le cas, soit accroître le nombre des spécialistes ou sévir contre les tricheurs. Le nombre de spécialistes dépend donc ultimement de la priorité qu’accorde la société à sa santé.

51. Les docteurs

Si l’on veut disposer des ressources nécessaires pour faire face aux besoins quotidiens de la santé et ne pas restreindre la profession médicale aux surdoués, il faut garder le critère d’une formation professionnelle de maîtrise en 4 ans pour cette majorité des spécialistes qui seront des praticiens. Dans chaque spécialité, cependant, pour les fins de la recherche et de la formation, il doit pouvoir y avoir un approfondissement des connaissances à un niveau supérieur

Le corollaire de l’expansion de la science médicale. est qu’il y a place désormais pour une connaissance de niveau doctorale traditionnelle dans tous les champs qui ont été jusqu’à présent de simples branches de la médecine. Nous aurons donc des « docteurs en cardiologie », des « docteurs en oncologie », en gérontologie, etc. et des docteurs dans toutes les spécialités où nous possédons un corpus qui dépasse les exigences du traitement en pratique courante. On ne demande pas à ces docteurs d’aller vers la pratique courante; ils vont vers l’enseignement, la recherche, le travail de synthèse.

Devenir un praticien autonome n’est donc pas la seule voie qui s’ouvre à celui qui a obtenu sa maîtrise. Il a deux (2) autres alternatives. Nous parlerons ici de la première qui est de s’inscrire au niveau doctoral de formation dans sa spécialité. On est admis aux études doctorales sur concours, à la hauteur du nombre d’admissions fixé par la Régie, laquelle estime la demande pour des docteurs dans chaque spécialité. Ce nombre correspond à celui des formateurs requis pour l’enseignement, tant au niveau maîtrise qu’au niveau doctoral et à celui des chercheurs, lequel obéit à l’effort que le système veut consacrer à faire avancer la science.

La durée de toute formation doctorale, pour toutes les spécialités, est fixée à priori à quatre (4) ans après le maîtrise, ce qui équivaut donc à huit (8) années d’études académiques après le Cycle d’enseignement général et à 18 ans de scolarité après la maternelle. Au contraire du praticien qui, durant une carrière s’étalant sur 50 ans, sera appelé, en stages et en mises-à jour annuelles, a recevoir pres de huit (8) ans de formation complémentaire, le docteur a l’entière discrétion de son perfectionnement : sa carrière est une formation permanente.

Il y a trois (3 ) types de docteurs. Les éducateurs, les chercheurs et les généralistes., cette dernière voie étant réservée aux docteurs en médecine. Même si chaque spécialité a les particularités liées à son contenu, les formations doctorales conduisant à la formation et à la recherche sont toutes bâties sur un même modèle. Elles ont toutes en commun d’offrir d’abord un tronc commun de trois (3) ans qui a pour objectif un approfondissement des connaissances pertinentes à la spécialité elle-même, àprès quoi deux (2) options sont offertes.

La première option inclut un module pédagogique complet. Elle permet alors à celui qui a choisi cette voie, dès qu’il obtient son doctorat, d’être certifié automatiquement comme professeur pour les niveaux maîtrise et doctorat. Professeur dans sa spécialité, bien sûr, mais professeur, aussi, dans toute autre spécialité dont il acquerrait éventuellement la connaissance du contenu, puisque la technique d’enseigner, à ce niveau, est un module qui vient s’ajouter aux compétences propres à chaque discipline. La pédagogie est essentiellement transdisciplinaire, indépendante du sujet enseigné.

La seconde option durant la quatrième année d’études doctorales, en alternative au module pédagogique complet, est un module tout aussi transdisciplinaire de « gestion de recherche », permettant à ceux qui se destinent à faire avancer la science d’y apprendre tous les méandres de la gestion de projets. Non seulement ses exigences scientifiques et épistémologiques, mais aussi celles pertinentes à la gérance et à l’administration de projets de recherche, incluant la maîtrise des processus de financement et de diffusion des résultats ainsi que de l’exploitation de leurs retombées commerciales.

Le maître de recherche aura sans doute à diriger les travaux de chercheurs assistants. À défaut du module pédagogique complet, il a donc à son un module de compétence pédagogique restreinte. Le même qui permet à certains praticiens de se qualifier comme « parrains » et pouvoir gérer les stages auxquels sont astreints les aspirants spécialistes avant d’être certifiés comme praticiens autonomes.

Dès qu’il obtient son diplôme doctoral, celui qui a pris cette deuxième option est qualifié comme « maîtres de recherche ». Il n’est pas certifié, car il est fondamentalement un entrepreneur et la société n’a pas intérêt à en restreindre le nombre. Il peut assumer la responsabilité de projets de recherche déjà en marche ou lancer son propre projet, selon la démarche que nous décrivons ailleurs.

Le détenteur de la maîtrise en médecine a une troisième option. Il peut lui aussi vouloir devenir professeur ou maître de recherche, mais il a une autre option qui ne s’offre qu’à lui. Comme le médecin occupe une position particulière au sein des autres spécialistes, le docteur en médecine est lui aussi distinct des docteurs des autres spécialités. Il peut choisir de devenir un « généraliste » au sens véritable du terme. La mission essentielle du généraliste est de réaliser les synthèses et d’établir les liens entre les spécialités.

C’est une fonction irremplaçable et la formation du généraliste est un curriculum différent, d’approfondissement et de synthèse, à l’exclusion des détails pratiques des traitements. Le généraliste conseille : ce sont les spécialistes, les praticiens qui appliquent les traitements que suggère le généraliste. Il faut maintenir cette cloison, sous peine que la formation du généraliste peine ne s’allonge et que ne se recrée la situation d’une formation interminable, insupportable pour la société comme pour l’individu.

Le médecin est de facto le spécialiste du résiduel, de tout ce qui est trop inusité ou trop loin du contenu d’une spécialité reconnue pour qu’on puisse l’y amalgamer efficacement. Le généraliste, qui connaît de tout, devient donc aussi l’expert de cet espace ouvert, des cas qui rendent le médecin diagnosticien perplexe parce qu’ils marient des symptômes si divers de tant d’affections que la résultante en devient une pathologie sui generis.

52. Les généralistes

On doit scinder le champ de la médecine en ses composantes, mais il ne faut pas perdre la vision d’ensemble. Il y a un besoin pour la compétence de synthèse qui permet d’ordonner et de hiérarchiser les tâches complémentaires qui constituent un système de santé. C’est cette compétence que doit posséder le « généraliste », le médecin de niveau doctoral d’un nouveau système de santé

L’omnipraticien d’aujourd’hui a reçu une formation doctorale et, en principe, il devrait posséder cette compétence, car on a voulu lui donner pour champ d’action l’intégralité des connaissances médicales. En pratique, il ne l’a pas, car ce n’est pas comme un tout qu’on la lui a enseignée et ce n’est pas la tâche qu’on lui a confiée.

On concède dès le départ qu’il ne peut qu’effleurer les diverses branches spécialisées de la médecine, amenant la moitié d’entre eux à mi-course à une bifurcation à partir de laquelle ils concentreront leurs efforts sur une seule. C’est à ce prix qu’ils pourront y développer une compétence suffisante pour avoir un impact significatif sur les problèmes qui s’y rattachent. Même si on l’avoue plus difficilement, on sait bien que l’autre moitié, ne peut pas davantage avoir une compréhension en profondeur du tronc commun.

Pour en avoir cette compréhension, il faudrait que toute son expérience de travail le pousse à chercher la composante universelle de ce tronc commun, à identifier des combinatoires parmi ses éléments de base, à en faire des synthèses, à abstraire et à généraliser Or, ce n’est pas du tout de ce qu’on lui demande, puisque c’est sur lui que repose la tâche de soigner les malades et qu’il doit donc plutôt en maîtriser toutes les pathologies. L’omnipraticien devient le spécialiste du résiduel qui n’a pas été scindé en spécialités. La mission de l’omnipraticien est l’antithèse de celle d’un généraliste

Le généraliste du nouveau système de santé n’aura en commun, avec l’omnipraticien d’aujourd’hui, que d’avoir reçu une formation longue et un diplôme de niveau doctoral. Il ne sera pas un médecin de famille trop affairé pour la compassion, un fournisseur de soins de santé incapable de suivre le pas infernal du développement de la médecine, réduit à le suivre de loin par le biais des catalogues des marchands de remèdes. Il sera le chef d’orchestre, parfois un compositeur, car certains seront des chercheurs

Le généraliste, cependant, agit surtout comme médecin-conseil. Parfois, il intervient à la demande d’un médecin, quand celui-ci n’arrive pas à poser un diagnostic ; appelé en consultation, le généraliste cherche alors quelle pathologie protéenne se cache derrière des symptômes aussi difficiles à interpréter. Plus souvent, cependant, le généraliste assure la coordination interdisciplinaire des traitements de plusieurs spécialistes, dans les cas complexes où ils doivent intervenir conjointement. Il le fait à la demande du médecin du patient ou de l’un ou l’autre des spécialistes eux-mêmes.

Lorsque les généralistes agissent ainsi comme conseils, ils sont des professionnels autonomes et rémunérés aussi par capitation. C’est une capitation bien particulière, toutefois, puisque ce sont les médecins et spécialistes qui sont leur population-cible et qui viennent s’inscrire au cabinet du généraliste, déterminant ainsi le montant que lui verse l’État.

Chaque médecin ou spécialiste a droit de s’inscrire au cabinet de trois (3) généralistes. Le généraliste, pour sa part, peut-être le conseil d’autant de ceux-là qu’il y en pour lui faire confiance et qu’il veut bien en accepter comme clients. Le budget alloué par l’État à la rémunération globale des généralistes tient compte du ratio des généralistes aux ressources médicales qui les consulteront et de ce triple enregistrement. Le barème de cette capitation est prévu pour que le revenu moyen du généraliste soit plus élevé que celui du médecin ou du spécialiste moyen, reflétant la différence de leurs temps de formation. C’est le consensus social. comme nous le voyons ailleurs, qui en décide en dernier ressort.

Combien de généralistes voulons nous ? C’est de façon empirique qu’il faudra établir le ratio des généralistes aux médecins et spécialistes. Sous réserve d’une étude quantitative de nos besoins réels, posons l’ hypothèse d’un généraliste pour 50 médecins et spécialistes. En supposant que la moitié des effectifs diplômés de la maîtrise dans l’une ou l’autre des spécialités sont en médecine, on aurait quatre pour cent (4%) des médecins qui accèderaient à la formation doctorale, pour devenir généralistes.

À partir de cette même hypothèse, on doit estimer le nombre de dossiers qu’il semble raisonnable que chacun de ses clients confie au généraliste. Information clef, puisque, si le patient inscrit chez son médecin ou son spécialiste peut faire appel de façon illimitée, selon ses besoins, aux services de ce denier, le médecin ou le spécialiste qui s’inscrit chez un généraliste doit au contraire limiter ses requêtes.

Les dossiers n’ayant pas tous la même complexité, seule une négociation de bonne foi, entre le généraliste et son client, peut déterminer si le service de consultation rendu est acceptable aux deux parties. Puisque le paiement de la capitation est mensuel et que le généraliste comme son client peuvent y mettre fin en tout temps – l’éthique exigeant seulement que le généraliste ne se retire pas avant sa conclusion d’un dossier auquel il a accepté d’intervenir – cette négociation se fait normalement sans contrainte. Ils ont tous deux intérêt à ce que l’accord se fasse,

C’est toujours pour une charge de travail variable que le généraliste reçoit de l’État sa capitation, mais cette charge doit lui paraître raisonnable. Si l’accord semble difficile entre généralistes d’une part, médecins et spécialistes d’autre part, on peut en déduire que le rapport du nombre de ceux-ci à ceux-là est incorrect. Peut-être est-ce 5 ou 6 % de généralistes dont on a besoin, peut être encore plus On peut raisonnablement supposer que le besoin en généralistes augmentera, au rythme de la complexité croissante du champ de la santé. L’État réajustera périodiquement le pourcentage des généralistes. Il surveillera la situation avec attention et réagira vite, car le délai ici est long entre la décision et le résultat

53. Les éducateurs programmeurs

Les docteurs certifiés professeurs sont des salariés de la Régie et, bien sûr, enseignent, au niveaux doctorat et maîtrise. Les professeurs, toutefois, n’ont pas pour unique fonction d’enseigner ; ils ont la tâche au moins aussi importante et bien plus complexe de dire ce qu’il faut enseigner et donc de garder à jour la maquette des modules de formation. Ils sont les programmeurs.

Au fil de leur pratique, les spécialistes identifient, dans leur spécialité, des grappes mutuellement exclusives d’épisodes, définissant des pathologies plus ou moins distinctes, dont la spécificité devient incontournable à connaître. Dans autant de rapports qu’il le souhaite, mais au moins un rapport annuel qu’on exige de lui au moment de son mois de mise-à-jour, chaque spécialiste apporte sa contribution à la liste des ajouts qu’il faudrait apporter au programme de formation de sa spécialité. L’ensemble de ces propositions est examiné en permanence par un comité de spécialistes praticiens de chaque discipline élus à cette fin par leurs pairs et dont le mandat annuel peut être reconduit indéfiniment.

Les recommandations de ce comité de praticiens est remis à un Comité des programmes, composé de professeurs de la même spécialité nommés pour cinq (5) ans par la Régie. Chaque comité des programmes définit sa part pertinente de la maquettes générale des programmes et fait les recommandations qu’il juge utiles concernant les prérequis à ces modules.

Le Comité des programmes réagit aux observations et recommandations du Comité des praticiens. Il est responsable des contenus, de la pédagogie, de la didactique et de la docimologie des cours académiques de niveaux maîtrise et doctorat, de même que des concours de certification, des mises à jour annuelles et des stages quinquennaux de sa spécialité. Il améliore peu à peu les contenus selon l’évolution.

Avec le temps, toutefois, les innovations provenant du système de recherche s’additionnant pour modifier peu à peu toutes les tâches ­ et certaines tâches tout à fait nouvelles, d’abord assumées par les hyperspécialistes, venant régulièrement s’ajouter à la charge de travail des spécialistes praticiens ­ on s’aperçoit que celle-ci devient trop lourde et que le temps prévu pour en faire l’apprentissage devient insuffisant. C’est alors la responsabilité du Comité des programmes, d’examiner la situation et de prendre les mesures appropriées.

Pour les spécialistes payés à l’acte, l’apprentissage facultatif de nouveaux modules de connaissance est une solution souple qui vaut pour un temps. Certains ajoutent progressivement à leur bagage ces modules et la révision périodique de leurs connaissances à laquelle Nouvelle Société soumet tous les professionnels prend acte du clivage entre ceux qui savent et ceux qui ne savent pas. Dans la mesure où personne ne pose un geste au-delà de la compétence qui lui est reconnue, il n’y a pas d’inconvénients. Le nombre de ceux qui savent augmente sous la pression de la demande.

Pour les spécialistes payés par capitation, la situation ne peut pas évoluer de façon si progressive. Il faut accepter l’émergence au moment choisi de deux ou plusieurs spécialités distinctes, chacune ayant son programme de formation et répondant à sa part des besoins. Le système, nous l’avons dit, sera ouvert à cette scission itérative des programmes. La réponse adéquate à l’évolution de la science est donc une approche « fractale » en trois (3) temps.

D’abord, déceler dans la masse croissante des connaissances nécessaires pour répondre aux besoins, la part qui est commune à toutes ou à une vaste majorité des situations ­ ou qui apparaît comme essentielle à l’apprentissage des autres éléments ­ et en faire un « tronc commun ». On reproduit ainsi, au palier de la spécialité, le même cheminement qui avait permis à l’origine de définir de façon pragmatique la spécialité elle-même .

Ensuite, il faut répartir en autant de groupes qu’il semble opportun le reste des connaissances, les apparentements étant définis empiriquement par fréquence de leur commune occurrence au palier de leur application clinique, sous réserve, bien sûr, du respect de l’antériorité des prérequis essentiels. Cela fait, on se retrouve devant le contenu originel de la spécialité, désormais enrichi d’un contenu additionnel, scindé en un tronc commun et deux ou plusieurs groupes de connaissances.

Enfin, on ajoute au tronc commun, l’un ou l’autre des groupes de connaissances dont chacun confère la compétence de traiter certains cas, à l’exclusion d’autres que ce sont les autres groupes de connaissances qui permettent de traiter. On définit ainsi des programmes de formation différentiés et l’on peut considérer celui qui poursuit l’un ou l’autre de ces programmes comme un spécialiste distinct.

Ces nouvelles spécialités ont toutes en commun au départ un tronc commun d’apprentissage dont on aura identifié les éléments, mais il est évident que l’importance relative de ce tronc commune s’amenuisera, à mesure que la masse des connaissances spécialisées augmentera, jusqu’à ce qu’il devienne opportun d’en faire un élément d’un programme préalable plus générique, exigeant aussi une redistribution des modules à ce palier. C’est ainsi, par scissiparité, que se développera la structure arborescente de la médecine par spécialités. Évolution qui n’est pas un choix, mais qui est imposée par la croissance exponentielle de la médecine. Ne pas en tenir compte serait un manque de clairvoyance.

Ce découpage itératif en spécialités entraînera progressivement leur multiplication et, avec le temps, la complexité du système deviendra un obstacle à son bon fonctionnement, le nombre des experts de chaque spécialité de plus en plus pointue devenant trop réduit pour permettre au patient un véritable choix. Il y a donc une limite à la spécialisation et il faut gérer ce phénomène ; c’est l’envers ennuyeux d’une tendance qui, à l’endroit, assure l’efficacité et l’abondance.

On le fait en confiant les mouvements de triage à un médecin, expert en diagnostic, dont c’est l’une des tâches fondamentales d’en connaître les méandres et qui assure l’aiguillage vers les spécialistes idoines. Cette floraison de « sous-spécialités » n’est pas un problème immédiat pour le système. Il faut se souvenir que la complexité a ses limites, mais poursuivre néanmoins dans cette voie, car Il vaut mieux faire confiance à l’avenir que bloquer l’évolution et choisir l’immobilisme.

54. Les chercheurs

Il y a les docteurs « éducateurs » et il y a les docteurs « chercheurs ». Recherche et formation cohabitent dans les « instituts » ces centres spécialisés que met en place un nouveau système de santé et dont nous parlerons plus loin. Cette fréquentation permet une interfécondation, car personne ne veut briser les liens entre l’éducation et le recherche, mais prudente, car les deux fonctions enseigner et chercher répondent à deux (2) besoins bien distincts qu’il ne faut pas confondre.

Dans une Nouvelle Société, éducation supérieure et recherche ne vivront pas comme aujourd’hui en symbiose. Leurs objectifs – diffusion du connu d’un côté, recherche de l’inconnu de l’autre ­ sont bien diffférents puisque, par définition, ce qui est enseigné au processus de formation courant est la médecine de tous les jours et non pas celle, expérimentale, à laquelle doivent se consacrer les chercheurs dans le cadre de leur propre recherche. Rien mieux que leurs modes de rémunération ne montre la distinction entre éducateurs et chercheurs.

Les professeurs programmeurs sont des salariés de la Régie, payés pour les cours qu’ils donnent et pour les programmes qu’ils élaborent, selon les règles du fonctionnariat. On souhaite qu’ils y consacrent toute leur attention et on ne les veut pas sur le marché de la consultation, où on aurait le vague sentiment qu’ils s’amusent durant les heures de travail.

Le chercheur, en revanche, n’est pas invité à l’enseignement au palier doctorat ou maîtrise, car il n’a rien y apporter. Il a une autre fonction éducative qui lui est propre, au sein du système de recherche, mais elle vise ceux qu’on appelle les hyperspécialistes et cette formation est dispensée selon un autre processus, largement informel qui ne concerne que ceux qui y participent puisqu’il ne conduit à aucune certification.

Au contraire des éducateurs programmeurs, la vaste majorité des chercheurs sont des entrepreneurs, payés par le système privé. Même s’ils travaillent en instituts au palier de la validation et émargent au budget de la Régie, il est prévu que les maîtres de recherche s’excluent alors de mener concurremment des projets qui leur donneraient accès à des primes, mais ne renoncent pas à se présenter comme hyperspécialistes et à et diriger des traitements, assistés au besoin de spécialistes doctorants et d’apprentis spécialistes à divers stages de leur formation, ceux-ci travaillant sous leur égide aux conditions qu’ils déterminent entre eux. C’est ici qu’à lieu la médecine expérimentale.

Le maitre de recherche, quelle que soit sa spécialité, peut aussi, sans abandonner son statut de chercheur, se lancer sur le marché de la consultation même dans le volet universel de la santé. Il suffit qu’il renonce à vendre ses services dans le volet discrétionnaire et accepte de servir de conseil aux médecins et spécialistes praticiens. Il est alors traité comme un généraliste et rémunéré aux mêmes conditions.

Les chercheurs ont le statut et la fonction qui correspondent à la vision de la recherche dans une Nouvelle Société, laquelle repose sur deux (2) postulats en deux (2) termes. Le premier postulat, c’est que la recherche est libre et que tout individu peut s’y adonner, de même que toute corporation, sans limites ni restrictions mais que la collectivité représentée par l’État a des priorités et fera tout en son pouvoir pour orienter la recherche dans le sens de ses priorités, par une politique incitative généreuse. Pas question de brimer l’initiative, mais on veut rendre plus alléchant que cette initiative s’emploie à satisfaire les besoins dont la priorité fait consensus.

Le deuxième postulat, c’est qu’il est inacceptable que la connaissance soit appropriée et que quiconque puisse donc restreindre l’accès à quoi que ce soit que la science puisse offrir ­ c’est le patrimoine inaliénable de l’humanité – mais que, sans l’espoir d’en retirer un profit, la passion de trouver n’est pas maintenue à sa plus grande intensité. Il n’est pas impossible de motiver des chercheurs par l’amour de la science et de l’humanité, l’Histoire en fait la preuve, mais on a tout à gagner et rien à perdre à ce qu’il s’y ajoute la promesse d’une juste rétribution matérielle.

Le système de recherche doit donc être géré par le secteur privé et faire appel à l’initiative et à l’appât du gain, sauf cette partie qui en a pour mission de valider les résultats de la recherche et qui elle doit être sous le contrôle de l’État. Dans le domaine de la santé, c’est la Régie de la Santé qui valide les recherches en médecine et en pharmacie, dans ses « Instituts » dont nous parlons ailleurs. C’est aussi la Régie qui oriente la recherche, selon les besoins et la demande populaire, en lui fixant des objectifs concrets et lucratifs. Commnent le fait-elle ?

Dans chaque spécialité, un Comité de praticiens, élus à cette fin par leurs pairs et dont le mandat annuel peut être reconduit indéfiniment, est à l’écoute des spécialistes ses membres, et énonce annuellement ce que ceux-ci voudraient qu’on « trouve », au vu des besoins de la population que leur révèle leur pratique quotidienne. Il en avise le Comité de recherche de la spécialité, composés de chercheurs aguerris que la Régi embauche pour cinq (5) ans et dont le contrat est aussi indéfiniment renouvelable.

Le Comité de recherche qui en est saisi traduit cette demande de la profession en requêtes précises, dont l’ensemble constitue un ordonnancement des recherches à effectuer pour aller, étape par étape, vers cette cette parfaite maîtrise de la santé qu’on sait ne pouvoir atteindre, mais dont c’est la mission du système de chercher de nous rapprocher. Ce que rédige et met à jour le Comité de recherche de chaque spécialité, c’est le chapitre qui lui correspond d’un plan global de recherche pour la santé que finalise un comité interprofessionnel représentatif de tous les besoins de toutes les spécialité.

Ce plan global pour la santé n’est lui-même qu’un volet du Plan général de recherche scientifique (PGRS), lequel exprime tous les besoins de recherche de la société, tels que l’État s’en est informé.

Pierre JC Allard

55. Le PGRS

Le Plan général de recherche scientifique (PGRS) énonce tous les besoins de recherche de la société. Il identifie des milliers d’objectifs intermédiaires qui deviennent des propositions ouvertes adressées aux chercheurs et entreprises de recherche. Chacune de ces propositions à son prix : une « prime » à la découverte. En ce qui concerne la santé, ces primes sont proposées par les divers comités de recherche concernés, conciliées en dernier ressort par la Régie pour qu’elles respectent le budget global approuvé.

Toute entité qui se dédie à la recherche peut se donner pour mandat de répondre à une ou plusieurs de ces « propositions », en y affectant ses ressources à sa convenance. Si elle « trouve », à la satisfaction du Comité de recherche concerné, elle est rémunérée de la prime convenue, cédant en échange à la Régie tous ses droits à l’exploitation des retombées commerciales de sa découverte. La Régie divulgue les nouveaux protocoles de traitement et les rend accessibles à tous les praticiens. Elle rend publique toute l’information permettant à l’industrie la production des équipements ou des médicaments découverts

La recherche scientifique est strictement séparée de la production, poutr éviter de susciter une demande artificielle. Celui qui fait la recherche est rémunéré au moment où la découverte est faite. « Produire les pilules », si on peut prendre cet exemple, n’est pas une opération très lucrative, puisque les brevets sont accessible à tous et que l’État est souvent en position de monopsone.

Divulguant tout, on facilite la recherche des objectifs intermédiaires en aval de ceux qui ont été atteints – et c’est bien ainsi que les choses doivent être mais il faut tenir compte de ce phénomène pour fixer avec la sagacité requise le montant relatif des primes rattachées à chacun des objectifs. Il ne faut pas qu’en mettant trop l’accent sur des objectifs éloignés on incite les chercheurs à ne pas divulguer leurs premiers résultats pour protéger l’avantage concurrentiel que leur donne l’information dont ils sont pour un temps les seuls à disposer .

Au moment d’établir le Plan de Recherche et de fixer la valeur des primes, la Régie écoute avec attention les recommandations de l’industrie de la recherche. Elle est vigilante, toutefois, car il faut naturellement éviter que les budgets soient affectés pour venir récompenser des efforts certes louables -mais dont les retombées concrètes sur le santé sont modestes – au détriment de l’impulsion qu’il faut donner à la recherche de véritables nouveautés qui exigent des investissements initiaux plus lourds ou des risques plus grands.

Des risques considérables et qu’une Nouvelle Société veut que ce soit des entrepreneurs et leurs investisseurs qui encourent. C’est le rôle du privé et non du public de courir la grosse aventure. L’espérance d’un colossal profit à réaliser peut inciter le secteur privé à consentir des investissements et à courir des risques qu’il serait incorrect pour l’État de même proposer à la collectivité. Pour que le privé le fasse, il faut que les primes fixées soient vraiment incitatrices.

On n’offrira pas pour la cure miracle du cancer du poumon, par exemple, une prime égale au profit que pourrait en tirer celui qui aurait découvert cette cure et en ferait l’exploitation, parce qu’il y a un déséquilibre des forces, entre offre et demande qui équivaut à une forme de chantage. On veut faire disparaître ce chantage, en mettant fin à cette approche de financer la recherche par la vente du produit qui en découle. On ne donnera pas tant. mais on donnera beaucoup. Trouver cette cure vaut peut-être des milliards.. Il faut que l’investisseur qui finance une recherche y voit l’occasion d’un profit commensurable à son risque.

Rien n’interdit de chercher hors des cadres du PGRS. On peut s’en écarter à tous les carrefours. La politique de recherche est pragmatique. L’auteur d’une découverte non programmée peut la soumettre la Régie qui en offrira un prix raisonnable, et le chercheur pourra en appeler au tribunal pour que ce prix soit bonifiée. Celui dont la découverte permet une alternative de traitement efficace à ce qu’on attendait d’un objectif identifié, peut s’attendre à recevoir la prime qui était prévue pour l’atteinte de cet objectif.

C’est dans ce cadre qui n’interdit rien mais facilite la tâche à ceux qui vont vers ce que souhaite la société que travaillent les chercheurs. Ils peuvent être salariés, de l’État ou des industries de recherche, mais, dans le secteur privé, ils seront le plus souvent des maîtres de recherche et leurs assistants, travaillant en équipe, dans le cadre d’un mandat précis, simple volet que leur fixe une énorme entreprise d’un objectif plus large dont elle peut assumer les risques financiers.

Tout le plan de recherche étant TOTALEMENT transparent et toute l’information disponible, tous les objectifs intermédiaires peuvent être scindés indéfiniment en objectifs plus restreint, ce qui assure que des entreprises de tailles diverses, à la mesure des financements qu’elles peuvent obtenir, puissent y trouver un objectif à leur mesure. On évite ainsi que, même si les ressources tendent à se regrouper et à se partager de fait le travail, on n’en vienne pas à la situation de monopoles juxtaposés, chacun n’étant en concurrence avec personne. On ne manquera pas, pour des objectifs plus modestes, de maîtres de recherche qui trouveront leur propre financement et lançeront en travailleurs autonomes leur propre chasse au trésor.

On souhaite qu’ils le fassent avec passion, car c’est sur eux que reposera la crédibilité et l’avenir du nouveau système de santé. Si le système est performant, il produira des chercheurs dont la compétence vaudra celle des autres, mais qui l’auront atteinte quatre (4) ans plus jeunes. Le nouveau chercheur a une longueur d’avance : il devra utiliser les années de tronc commun épargnées pour aller plus loin.

Quand les nouveaux doctorats jouiront d’une reconnaissance internationale incontestée, le pari d’une nouvelle répartition des tâches en santé aura été gagné ; quand l’un des nouveaux docteurs obtiendra un Nobel, on cessera d’en discuter et tout le monde le fera. Cette évolution est inévitable.

56. Les hyperspécialistes

En sus de la voie du praticien et de celle du docteur, il y a une troisième voie pour celui qui obtient sa maîtrise. S’il veut faire avancer la science et se destine à la recherche, mais ne veut simplement pas rester plus longtemps en formation, il peut être accepté immédiatement comme chercheur assistant par un maître de recherche. Cette décision n’a pas à être définitive, car il pourra toujours s’inscrire au doctorat en passant le concours requis. C ‘est donc un choix évident pour ceux qui ont raté ce concours, en attendant la reprise. Pas seulement pour eux, cependant, certains peuvent avoir une âme d’entrepreneur.

Le diplômé qui ne va ni vers le stage pour devenir praticien ni vers le doctorat peut se mettre au service d’un maître de recherche. Il n’est pas pour ce faire astreint à une certification supplémentaire et, à moins qu’il n ‘ait été autrement certifié, son revenu garanti demeure donc par défaut au niveau du travailleur non professionnel. Il lui appartient de négocier ses conditions d’embauche comme salarié ou, plus probablement, comme travailleur autonome. Il est un entrepreneur.

À cette différence près, sa condition se rapproche de celle d’un stagiaire. Dans le cadre du projet de recherche auquel il sera affecté, il recevra des années de parrainage sur un thème la plupart du temps très pointu. Parfois sur plusieurs, s’il passe successivement d’un projets à un autre. Ses expériences se cumulant, il deviendra un expert sur un ou plusieurs sujets précis, sur le traitement encore expérimental de une ou plusieurs pathologies. Des connaissances non encore intégrées comme modules à la maquette des programmes enseignés. Il peut acquérir des expertises complémentaires dans des spécialités distinctes, devenant un intervenant absolument unique.

Il n’en deviendra jamais pour autant un praticien certifié de sa spécialité ­ d’ailleurs il peut vite s’en retrouver assez loin de la pratique courante ­ mais il peut obtenir de ses parrains des attestations d’apprentissage qui auront, dans le milieu de la recherche, mais aussi auprès des praticiens et de la population , la crédibilité de la réputation de celui qui les aura délivrées. Il peut s’autoriser de ces attestations, dont la Régie reconnaît l’authenticité, pour se définir comme « hyperspécialiste.

Son domaine, comme hyperspécialiste, est le champ de la médecine discrétionnaire, celle dont le coût n’est pas pris en charge par la société. la voie de la médecine expérimentale et de l’entrepreneuriat. Comme hyperspécialiste, il peut vendre ses services comme il veut, à qui il veut, dans le volet discrétionnaire de la santé.

Concurremment, il peut décider de poursuivre des études doctorales et se qualifier un jour à son tour à son tour comme maître de recherche. Il ne perdra pas pour autant son statut d’hyperspécialiste. Le maître de recherche qui agit comme hyperspécialiste a simplement une crédibilité supplémentaire et va normalement exiger des honoraires plus élevés. Il y a donc un plan de carrière gratifiant et possiblement taillé sur mesure pour l’hyperspécialiste. Il doit seulement comprendre qu’Il est en sursis.

En sursis que la recherche dont il tire son expertise arrive a maturité et que cette expertise qu’il vend ne devienne monnaie courante et soit donnée. Comment les choses vont-elles se passer en pratique ? Un recherche prometteuse qui se développe donne lieu à des applications expérimentales pratiques qui ne sont pas disponibles dans le noyau de la santé gratuite et des hyperspécialistes les offrent d’abord contre rémunération. Quand l’efficacité de ces traitements ne fait plus de doute ­ et s’ils peuvent être utiles à un nombre significatif de patients – le choix est soumis au verdict populaire que la Régie en prenne le coût en charge. Tôt ou tard, c’est la décision que prendra le consensus populaire.

Quand la Régie de la santé décide d’assumer le coût du traitement que vendait l’hyperspécialiste, on parle toujours, dans un premier temps, d’un paiement à l’acte et quiconque offre ce traitement peut en réclamer le paiement à la Régie, à condition d’avoir été certifié avec succès pour l’offrir. L’hyperspécialiste qui en est familier depuis longtemps n’aura sans doute aucune peine à obtenir sa certification pour le faire, mais cette technique devenue courante va immédiatement faire l’objet d’un module de formation et être ajoutés au cursus de la spécialité dont elle est proche.

Non seulement les nouveaux spécialistes l’apprendront et seront certifiés pour la dispenser, mais elle fera sans doute rapidement l’objet d’un module de mise à jour , la rendant accessible à TOUS les praticiens de la spécialité. L’hyperspécialiste qui s’est voulu entrepreneur se retrouve dans une situation de très vive concurrence

Pire, il est bien possible que cette technique désormais acceptée puisse se rattacher à l’une des spécialités pour lesquelles le patient a son spécialiste payé par capitation. En ce cas, dès que l’expertise requise a été transmises aux spécialistes dans le cadre de leurs mises-à-jours annuelles, l’appliquer au besoin devient leur responsabilité et la Régie cesse de payer à l’acte pour ce traitement auquel chaque patient est censé avoir accès gratuitement. L’hyperspécialiste n’a plus aucun marché.

Dramatique ? Pas vraiment, puisque l’hyperspécialiste est intégré au système de recherche et que, lorsque prend fin la rente de situation lucrative que lui donnait son monopole d’une connaissance qu’on disait expérimentale, mais qui devenait jour àprès jour plus triviale, il y a longtemps que sa recherche devrait lui avoir permis de mettre au point d’autres technique , plus innovatrices, pour lesquelles la petite minorité qui sont atteints d’affections que ne prend pas en charge le volet gratuit de la santé constituera une nouvelle clientèle tout aussi intéressante.

C’est bien ce qu’on attend des hyperspécialistes comme du système de recherche : qu’ils cherchent, qu’ils trouvent et qu’ils passent à autre chose.

57. Prendre soin

On a accoutumé de donner au système de santé la finalité quasi exclusive de guérir, alors qu’il a une autre fonction tout aussi importante, sinon plus, qui est de « prendre soin ». Ebloui par les succès souvent spectaculaires de la médecine moderne, on laisse ainsi dans l’ombre, par inadvertance, la masse des défis à relever pour que la société accède vraiment au mieux être.

Or, ce sont ces défis du mieux-être, au contraire, qu’on devrait monter en épingle. Ce sont ceux servent à tous et aussi ceux qui procurent au système ses seules vraies victoires, puisque la bataille pour conserver la vie, elle, est inexorablement perdue ; nous mourrons tous . Le premier objectif du système de santé doit être de nous permettre de vivre mieux et en santé.

Un Nouvelle Société, s’affichant résolument hédoniste, va accorder une importance croissance à la fonction de prendre soin. Une importance croissante, donc, à la ressource infirmière, puisque celle-ci, par construction, se situe dans le système de santé au palier de l’application des soins. Le ratio infirmier/patient absolu et l’importance numérique relative de la ressource infirmière, à la ressource médicale sont des indicateurs tangibles de l’accent qu’on veut mettre sur la qualité des soins et le bien-être. Les meilleurs indicateurs de l’importance qu’on veut accorder à l’humanité et à la compassion. Nous utiliserons l’expression « nursing » pour désigner l’ensemble des activités reliés aux fonctions de la ressource infirmière.

L’importance du nursing va croître énormément. Dans un système de santé, la tendance à couper les postes infirmiers pour privilégier d’autres besoins est révélatrice d’un déshumanisation, d’un détournement plus ou moins conscient de sa mission de prendre soin, au profit des exigences administratives du système lui-même, des procédures et des statistiques. C’est le symptôme d’un instinct de mort. Il nous faut plus de nursing dans le système de santé. La densité de la présence infirmière, dans le système de santé, doit non seulement être maintenue, mais augmentée.

Le nombre absolu des ressources infirmières dans le système va augmenter et aussi leur proportion au sein des effectifs globaux affectés à la santé. Elles vont croître en nombre et aussi en importance, car on va leur accorder une plus grande autonomie. Les infirmiers ne doivent pas être de quasi-médecins. L’infirmier est un professionnel de la santé qui a sa mission propre : il est responsable du mieux-être. Le médecin tente de guérir, l’infirmier soigne.

Parce qu’une partie de la tâche des ressources infirmières consiste à appliquer les traitements que les ressources médicales prescrivent, on tend à les percevoir comme subordonnées à celles-ci. Sur ce point précis, en effet, elles n’ont en principe qu’à comprendre les instructions et à les appliquer, mais, en pratique, En pratique, toutefois, parce qu’elle connaît mieux les besoins réels du patient avec lequel son contact en milieu clinique est bien plus assidu que celui des médecins, la ressource infirmière doit interpréter ces instructions, parfois, sous réserve d’en aviser le médecin au plus tôt, simplement mettre au rancart une procédure qui, pour un individu donné, peut-être si vexatoire qu’elle cesse de lui être utile.

Comment peut-on permettre que l’infirmier s’écarte à l’occasion des instructions du médecin ou du spécialiste ? Parce qu’appliquer ces instructions n’est qu’un volet de sa tâche globale qui est d’assurer le bien être du patient. Comme le traitement n’est qu’un partie de la problématique de la santé, laquelle, dans son ensemble, se confond avec ce bien-être du patient. Lorsque la ressource infirmière « interpréte » les directives médicales, ce n’est pas le bien fondé du traitement même qu’elle discute, en fonction d’une éventuelle guérison, c’est l’importance relative qu’il faut accorder à ce traitement, au temps de guérison, à la guérison elle-même dans le paysage plus vaste du bien­être du patient, lequel ne se confond PAS avec cette seule guérison.

Cette primauté du bien-être sur la guérison exige qu’on admette que c’est le patient lui-même, s’il est adulte et sain d’esprit, qui est maître de son dossier et l’ultime décideur de ce qu’il accepte de subir. Il a droit de refuser un traitement, il a le droit de modifier un dosage. Le patient doit pouvoir affirmer sa volonté et l’imposer, il ne doit pas, dès qu’il fait appel au système de santé, être physiquement ou psychologiquement mis et tenu en contention. Il est d’autant plus incontournable que le patient reprenne le contrôle de son dossier que, contrairement à la guérison qui peut correspondre à des critères objectifs, le bien ­être est essentiellement subjectif et n’a pas à être discuté.

En redonnnant la préséance au bien-être et le contrôle du dossier au patient, on remet vraiment le système de santé AU SERVICE du patient. Cette nouvelle approche sera ressentie comme une libération par les malades. Pour que cette approche soit possible, toutefois, il faut que l’on fasse prioritairement respecter le droit du malade à être renseigné et non tenu dans l’ignorance. Le patient qui conserve l’autorité sur son traitement ne peut prendre de décisions éclairées que s’il est bien informé ; c’est la tâche et la responsabilité de l’infirmier qu’il le soit, comme c’est celle du système que celui-ci puisse fournir cette inforrmation.

C’est sur cette autorité ultime du patient informé que repose le principe de l’autonomie de l’infirmier face à la ressource médicale. Les directives médicales seront interprétées et au besoin transgressées pour répondre aux exigences du bien-être. Quand elles le seront, ce ne sera qu’à la demande, ou du moins avec l’accord explicite du patient, mais l’infirmier devra sans cesse exercer son propre jugement, sa relation au médecin ne sera donc plus de soumission aveugle.

La ressource infirmière ne doit jamais se substituer à la ressource médicale dans le cadre du traitement, mais elle doit respecter la volonté du patient pour fixer les limites du cadre où ce traitement s’exerce. Si le patient choisit de s’écarter du traitement prescrit, l’infirmier doit le lui permettre et la discussion de la place que doit occuper le traitement doit toujours rester ouverte.

58. Les professionnels du bien-être

L’infirmier est le responsable du bien être dans une structure où le bien-être devient la priorité. Le principe va s’imposer qu’il y a un équilibre a maintenir entre guérison et bien-être, entre traitements et soins, et que c’est la ressource infirmière qui est responsable du bien être. Elle est soumise à la ressource médicale pour l’application des traitements, mais, s’il y a divergence quant à l’importance relative à accorder à la guérison et au bien être, la cause n’est pas entendue. Il y a en chaque cas un débat à trancher.

Un débat qui n’est ni simple ni transparent car, derrière les considération immédiates il y a les agendas de la logistique hospitalière, pour qui prolonger d’un jour un séjour peut renvoyer à la planche à dessins toute la cédule des admissions, et ceux de groupes divers pour qui augmenter une dose de morphine au risque d’avancer le décès de quelques heures remet en cause toute leur vision de l’Homme et de l’Univers.

Des débats sur ce qu’on fera pour le malade peuvent opposer quotidiennement spécialistes et infirmiers comme protagonistes, avec comme figurants des intérêts divers. L’arbitre naturel de ce débat devrait être d’abord le médecin du patient, mais il y a toujours appel, même de cette décision du médecin car si le patient est adulte et sain d’esprit ­ une question dont nous traitons ailleurs ­ c’est lui qui est maître de sa vie comme de sa santé. En dernier ressort, c’est envers lui que l’infirmier ­ comme tous les autres intervenants du système de santé – sont ultimement responsables et ce n’est pas du médecin mais du patient que l’infirmier doit finalement prendre ses directives.

L’infirmier y gagne naturellement naturellement en importance, en prestige et en autonomie. On lui concèdera d’abord cette autonomie pour faire la part du bien-être mais, pour des raisons bien pratiques, on tendra à lui en accorder davantage, car c’est généralement l’infirmier qui est présent quand les choses arrivent et concrètement que c’est lui qui finalement décide.

C’est la responsabilité du médecin ou du spécialiste de donner à l’infirmier les directives qui permettront à celui-ci de prendre en tout temps une décision éclairée pour appliquer les traitements. Ils doivent aussi s’efforcer que, dans la mesure du possible, l’application des directives qu’ils ont données puisse faire par la suite l’objet mesures correctives qu’ils jugeraient appropriées, mais, si une urgence se présente, l’infirmier de doit pas être obligé d’obtenir in extremis la confirmation de ces directives. Il doit pouvoir décider par lui-même et avoir l’autorité claire de faire ce qui doit être fait. Dans ce contexte, même sur le plan strictement médical, le rôle de l’infirmier prend une importance accrue.

Quel statut doit avoir lepersonnel infirmier et comment doit il être rémunéré. L infirmier peut choisir entre deux (2) statuts distincts. Celui de salarié ou celui de travailleur autonome.

Salarié, il est la plupart du temps fonctionnaire. Pas toujours, car dans tout le volet des traitements discrétionnaires, il peut exister des structures privées de dispensation de soins, financées surtout pas des assurances, souvent des mutuelles. Pas toujours, mais lorsqu’il est salarié qu’il est la plupart du temps embauché comme fonctionnaire de l’État et assigné à l’un des établissements que gère la Régie de la Santé.

Il y exécute les tâches de sa compétence, selon les directives ADMINISTRATIVES du Bureau du nursing de cet établissement, dont nous verrons ailleurs les modalités de fonctionnement, mais il n’en perd jamais pour autant l’autorité personnelle que lui confère son statut professionnel d’infirmier et il ne peut jamais se soustraire à la responsabilité qui va de paire avec cette autorité. Même salarié, il demeure un professionnel et il est toujours le porte ­étendard de la notion du bien être au sein du système de santé.

Cette responsabilité prend tout son sens lorsque le patient est en phase terminale et qu’on est sans cesse confronté au choix de l’euthanasie. La responsabilité professionnelle de l’infirmier est de respecter le principe supérieur qui est d’être au service de de l’individu. L’infirmier est alors l’intervenant le plus actif auprès du patient, pour s’assurer que l’on obéit bien à cette volonté, que celle-ci est encadrée de toutes les précautions auxquelles la société l’aura astreinte par ses lois et ses règles et que tout ce que peut offrir la science est bien au service de la décision qui est prise par l’individu. .

Plutôt qu’un statut de fonctionnaire, l’infirmier peut choisir celui de travailleur autonome. Son autorité ni sa responsabilité ne changent, elles sont seulement balisées autrement. Quand il exerce ainsi à titre de professionnel autonome, il peut parfois intervenir en exécution d’une prescription médicale, dans le cadre de la médecine universelle et gratuite. En ce cas, l’acte ou les actes qu’il pose constituent un traitement et sont donc payés par l’État. Il doit présenter sa facture à la Régie de la santé, tout comme un spécialiste payé à l’acte et il est alors payé selon le barème établi par la Régie pour le traitement prescrit

Dans le secteur discrétionnaire et pour des services non prescrits, l’infirmier, comme tout autre travailleur autonome, peut offrir ses services à qui il veut et être rémunéré de gré à gré, selon les modalités de rémunération dont lui et son co-contractant peuvent convenir. Souvent, pour offrir à ses clients les services convenus, il deviendra aussi un entrepreneur, utilisant, sous sa responsabilité, les services de préposés au soins détenteurs de qualifications paramédicales appropriées.

L’infirmier à la choix a le choix de son statut et, s’il est autonome, celui de son mode de rémunération. Il ne peut pas, toutefois, agir simultanément comme fonctionnaire de l’État et travailleur autonome, ni recevoir des paiements de l’État dans le volet de la santé gratuite et présenter, même dans le volet discrétionnaire, des factures pour services professionnels à ceux qui font appel à ses services.

59. La formation infirmière

Le personnel infirmier va acquérir plus d’autonomie face à la ressource médicale. Les médecins et autres spécialistes devront reconnaître que c’est la tâche du personnel infirmier d’appliquer les traitements et aussi sa responsabilité formelle de réagir sans délai aux effets des traitements et aux demandes des patients.

La formation de l’infirmier doit le préparer à cette mission qui est d’appliquer des traitements, d’informer et surtout de prendre soin. Le contenu de cette formation, comme pour toutes les autres professions, doit en être déterminé de façon empirique, par l’analyse des tâches concrètes que le système veut confier à l’infirmier. Ce contenu être défini avec précision et scrupuleusement respecté.

L’infirmier doit avoir la compétence d’un infirmier, telle qu’on l’aura définie selon les besoins. Pas moins, bien sûr mais pas plus. Ce qui semble une évidence, mais va à contre courant de la tendance actuelle à « enrichir » les professions. L’habitude se répand aujourd’hui d’exiger des infirmiers une formation universitaire. C’est un non-sens, puisque le travail d’application des traitements et de soutien au mieux-être est bien concret et, pour une large part, indépendant du contenu didactique qui le sous-tend. C’est un savoir-faire qui est nécessaire à la ressource infirmière, pas un curriculum chargé.

On peut penser qu’en savoir plus ne peut pas nuire, mais c’est une erreur . Il y a de très graves inconvénients à vouloir enseigner à l’infirmier plus que sa description de tâches ne l’exige, dont le premier est qu’on limite ainsi le nombre de ceux qui pourront être formés pour assumer les tâches qui sont véritablement celles du nursing, au moment où il faut au contraire y assigner plus de ressources. En enseignant au delà des exigences de la fonction, on impose une double contrainte à l’expansion des effectifs.

Un contrainte,d’abord, par le simple effet des coûts qui augmentent avec la durée de formation, mais aussi en réduisant le bassin à partir on peut recruter, lequel s’amenuise, à mesure que s’accroissent les exigences de départ et que le candidat doit revoir à la hausse son estimation des efforts qu’il lui en coûtera pour aller au bout de cette formation.

Augmenter les exigences académiques a aussi un impact négatif au palier des attitudes, car en « savoir plus » peut inciter l’infirmier à substituer son jugement à celui de la ressource médicale dans ce qui est du ressort de celle-ci, alors que l’on souhaite que ce soit dans le cadre de ses véritables attributions de soins que l’infirmier assume plutôt une plus grande indépendance. L’infirmier doit occuper sa place, mais rester à sa place. Si sa tâche est de transmettre une information, ce doit être celle qu’on lui a donnée à transmettre, pas le résultat de ses propres conjectures.

En augmentant les connaissances de l’infirmier au delà des exigences des tâches qui lui sont dévolues, on court le risque insidieux de transformer peu à peu l’infirmier en quasi-médecin et de laisser vacante la fonction de « soignant », qu’on veut lui confier. Le nursing exige le « quotient émotionnel » auquel fait appel cette compassion qui doit renaître au sein du système de santé et dont le personnel infirmier est le principal vecteur. En accroissant les exigences strictement intellectuelles qu’une formation longue tend à privilégier, on risque de négliger d’autres qualités qu’on souhaiterait des cohortes qui seront recrutées.

Ce qu’on veut, au contraire, c’est faire un effort pour identifier ces « autres qualités », facilitant l’accès de cette profession à ceux qui les possèdent. On veut y admettre de nouvelles strates de postulants. On n’y arrivera certes pas si, au lieu de substituer ces nouvelles exigences à celles qui existent déjà, la formation infirmière cherche à les y AJOUTER. On ne ferait alors que rendre plus discriminante l’épreuve d’admission à un apprentissage théorique, apprentissage sans vrai relation avec les vrais exigences du poste.

Ce danger est d’autant plus menaçant qu’il est déjà manifeste, dans tout le système de main-d’uvre actuel, dont c’est une des aberrations de favoriser la fuite en avant vers n’importe quelle éducation ou formation, aussitôt que les offres de travail dépassent la demande d’embauche. Une bêtise qui semble s’autojustifier, puisque les postulants qui ont cette formation supplémentaire trouvent plus facilement à se faire embaucher. On refuse de voir qu’ils n’y arrivent que parce que les gestionnaires incompétents qui les embauchent accordent aussitôt la priorité aux plus scolarisés, sans que le lien ait été fait entre ce surplus d’éducation et une meilleure performance.

On encourage ainsi une course ridicule aux diplômes et une éducation/formation sans aucune pertinence devient simplement une forme de sélection, ce qui en fait le plus horriblement coûteux des tests et le plus injuste des discriminants. Il ne faut pas permettre cette absurdité dans le système de santé, mais imposer une correspondance stricte entre ce que la formation enseigne et ce que le poste de travail exige.

Les modules conduisant à la diplômation et à la certification éventuelle comme infirmier doivent avoir la durée que détermine l’analyse des tâches de la fonction et la fonction doit être définie pour que l’ensemble des tâches qu’elle recouvre n’exige pas une formation supérieure à deux (2) ans : une année de formation théorique à l’Université, en Science infirmières, et une année en stage auprès du Bureau du nursing d’un établissement de santé.

S’il veut travailler comme autonome, il doit suivre un stage supplémentaire d’un an auprès d’un infirmier autonome qualifié comme parrain, toutes les condition de ce stage mutadis mutandis, étant celles qui s’appliquent au spécaliste médical qui veut devenir praticien. L’infirmier qui ne veut que travailler comme salarié, toutefois, est prêt à la pratique après son année de stage en établissement.

C’est la certification de cette compétence, acquise en deux (2) ans, que l’État employeur exigera des infirmiers qu’il embauche. Devrait-on introduire dans la formation infirmière, suite à ce niveau de certification, une spécialisation qui recoupe celle que nous avons recommandée pour les médecins et spécialistes? On peut faire mieux. Autrement.

60. Les soins spécialisés

La Régie de la santé veut des ressources infirmières formées en deux (2) ans, car elle en veut beaucoup. Libre à ceux qui prétendent travailler comme infirmiers autonomes de se doter de compétences additionnelles. La formation infirmière étant modulaire, comme toute formation dans une Nouvelle Société, la possibilité sera toujours là que certain apprennent plus. C’est ainsi que l’on répond à tous les besoins. Pourquoi ne pas introduire, pour la ressource infirmière, la spécialisation que pour les ressources médicales?

Parce que la problématique est différente. La croissance exponentielle des connaissances médicales suggère que la fonction médicale soit scindée en spécialités dont chacune n’exige l’apprentissage que d’une seule partie du tout. Le tronc commun de ce que doivent connaître ceux qui exercent leur profession dans l’une ou l’autre des spécialités de fait qui se sont constituées aujourd’hui en médecine, n’en représente qu’une partie décroissante, puisque ce sont les aspects spécifiques qui prolifèrent. Confronté à un manque de ressources, on veut réduire les temps de formation ; on constate que le tronc commun est hypertrophié et on en réduit l’importance. Normal.

Pour la ressource infirmière. la situation est bien différente. Le tronc commun des connaissances – et surtout du savoir-faire que requiert l’application des traitements et le maintien du bien-être – est bien plus large que les éléments spécifiques à l’application de telle ou telle technique, de telle ou telle médication, ne serait-ce qu’à cause de la composante « relation humaine » qui est à la base de l’interaction avec le patient. Ce n’est donc pas d’un élargissement, mais d’un approfondissement qu’on a besoin. Il ne serait ni souhaitable ni réaliste de vouloir réduire le tronc commun de la formation infirmière au profit d’une spécialisation plus hâtive.

Une fragmentation en spécialités, au contraire, créerait des raretés artificielles. Une rareté, puisque l’adéquation est d’autant plus difficile a réaliser au palier de chaque spécialité que l’on travaille sur un nombre plus élevé de sous-ensembles de tailles moindres, et que chaque carence, relativement plus significative, apparaît plus ennuyeuse.

Raretés artificielles, dans la mesure où l’acquisition des connaissances distinguant les compétences requises pour agir efficacement dans l’un ou l’autre de ces divers sous-ensembles exigerait généralement moins que les trois (3) mois de formation que nous avons acceptés, pour des raisons logistiques, comme seuil de durée minimale d’un apprentissage professionnel. On aurait donc des programmes de formation dont les contenus se recouperaient indûment ou entre lesquels le distinction serait largement spécieuse.

Plutôt que des spécialités formelles ouvrant des plans de carrière distincts, il semble donc plus opportun de calquer l’offre de formation sur la demande concrète qui émanera spontanément du marché du travail. Après ses deux ans de formation et sa certification, l’infirmier, au gré de ses préférences, mais aussi des occasions d’affectation qui lui seront offertes sera appelé à effectuer en successions rapide des intervention spécialisées de divers types : travail en résidence pour personnes âgées en perte de mobilité, urgentologie, pédiatrie, cardiologie, etc.

Sa formation initiale l’aura rendu apte à intervenir dans ces situations diverses et à acquérir sur le tas les compétences pratiques pour y agir de façon acceptable, mais cette expérience acquise sur le tas lui donnera un avantage sur ceux qui ne l’ont pas et, s’il le veut, l’occasion d’être assigné prioritairement par la suite à l’une ou l’autre de ces situations d’exceptions. Ces chance de l’être augmenteront encore, s’il peut ajouter une assise théorique à la spécialisation de fait qu’il y a acquise.

Le système peut le lui faciliter, en offrant des modules courts de formation (30 heures), dispensant de connaissances spécifiques orientées vers les exigences de ces situations exceptionnelles. Quand de tels modules courts sont offerts, l’infirmier peut les acquérir à sa convenance. Au contraire de la situation qui prévaut pour le spécialiste médical, lequel doit absorber un cursus si dense – et en croissance – qu’il doit raisonnablement se limiter à un seul, les modules courts de formation infirmière spécifiques ne s’excluent pas les uns les autres, mais s’ajoutent à sa compétence de base

Par l’adjonction successive de tels modules, l’infirmier peut se qualifier pour des situations exceptionnelles diverses. Le système peut l’en remercier en le faisant bénéficier d’un ajout à sa rémunération de base en fonction de son temps d’affectation dans ces« situations exceptionelles » pour lesquelles il a obtenu cette qualification supplémentaire : urgentologie, bloc opératoire, soins intensifs, etc.

La rémunération horaire de l’infirmier consiste alors en son salaire ­ le revenu garanti par l’État aux détenteurs de la certification professionnelle d’infirmier outoute autre laquelle il a droit – auquel s’ajoute cette une bonification correspondant à sa compétence d’exécuter des « intervention spécialisés » d’un type particulier. Ce n’est que quand il met ainsi cette compétence à profit, toutefois, qu’il jouit de ces bonifications etg clles-ci ne se cumulent donc pas.

Cette approche donne aux infirmiers une incitation à parfaire leur formation, mais sans que ces ajouts à leur formation ne se traduisent par un changement de leur qualification professionnelle de base, ni par une augmentation permanente de leur rémunération, ce qui aurait pour conséquence inévitable de lancer une course à la qualification. Une qualification inutile hors des circonstances où elle est requise, nocive même, considérant la tendance bien humaine à vouloir se rendre intéressant en utilisant ce que l’on sait, transformant ainsi en routine ce qui devrait être une mesure exceptionnelle. Il se pose bien des solutés inutiles

Rien n’empêche l’infirmier, toutefois, d’aller aussi loin dans la science des techniques infirmière que l’on peut aller dans tout autre sujet de connaissance. Il y a place pour des docteurs en sciences infirmières, au palier de la recherche et de l’enseignement. L’infirmier qui termine son année de stage en établissement peut s’inscrire en maîtrise, ce qui signifiera une formation en rotation, pendant deux ans, à tous ceux qu’on aura jugés pertinents de ces modules courts spécialisés, après quoi il obtient sa maîtrise. Cette maitrise obtenue, il peut poursuivre en 4 ans, comme en toute autre discipline, une formation doctorale orientée sur le professorat ou la recherche.

61. Les paramédics

L’individu qui, par goût personnel – ou parce que les circonstances l’y poussent – veut en faire plus dans le domaine de la santé, mais sans en faire son occupation principale, peut assumer un rôle de grande utilité dans le système, en se dotant d’une compétence « paramédicale. Les compétences paramédicales sont multiples et ont pour caractéristique d’être utiles indépendamment les unes, ou de pouvoir être regroupées en grappes dont l’apprentissage complet n’exige pas une formation longue.

Maîtriser l’interaction avec Esculape, par exemple, c’est déjà une compétence paramédicale, mais qui est prévue pour tous et donc enseignée dans le cursus du Cycle Général d’éducation. De même pour le secourisme au palier débutant, les procédures de réanimation, etc. Il y a beaucoup d’autres techniques plus exigeantes, dont l’apprentissage est alors réservé à ceux qui le désirent. Certaines sont déjà présentes dans notre société. Il y en aura de plus en plus, on en reconnaîtra formellement l’utilité et elles deviendront un maillon indispensable de la chaîne des services d’encadrement de la santé.

Le système de santé a donc besoin de gens qui, sans avoir une connaissance médicale générale autre que sommaire – disons entre 30 et 120 heures de formation théorique et une expérience minimale de même durée, pour obtenir l’attestation formelle d’une compétence acquise – peuvent néanmoins, en certains cas, rendre des services valables et les rendre parfois gratuitement ou à peu de frais. Nous désignerons ici globalement comme des « paramédics » – un nom qui se répand, même si l’étymologie en est un peu boiteuse – ces ressources qui occupent une niche au-dessus du « patient ordinaire » en termes de connaissances médicales.

Les paramédics ne sont pas des travailleurs de la santé; être un paramédic n’est pas un métier, c’est posséder une compétence. Ce sont des citoyens qui peuvent intervenir, soit en cas d’urgence et en attendant du secours, soit pour éviter une requête inutile au système de santé qui, quoi qu’on fasse, en aura toujours pleins les bras. Les paramédics reçoivent une formation pratique extrêmement pointue.

Ils peuvent en recevoir plusieurs, mais leurs compétences s’additionnent, elles ne se multiplient pas, car les prérequis qui seraient nécessaires pour leur permettre d’établir correctement les liens entre ces diverses formations ne sont pas prévus à leur curriculum. Un paramédic n’est pas un quasi-infirmier ni un urgentologue d’occasion. Un paramédic a reçu l’entraînement pour faire face à certaines situations. Les paramédics sont de diverses catégories… et ils ne sont pas interchangeables

Chaque formation de paramédic est spécifique. Il faudrait en exiger une pour être pompier, policier, responsable sur place d’une garderie, d’une mini-garderie ou d’une résidence pour personnes âgées. La présence d’un ou plusieurs paramédics ad hoc devrait être obligatoire dans les écoles, dans tous les ateliers où il y a un risque d’accident et chaque fois que des réunions ou des manifestations sont organisées qui peuvent donner lieu à des incidents, ne serait-ce qu’une insolation.

Les gens qui gardent au foyer des malades ou de vieux parents devraient aussi avoir reçu une formation ad hoc, de même que ceux qui prennent soin d’un handicapé ou d’un vieillard. Quand l’État subventionne leurs activités, la société peut exiger que ceux qui assument ce genre de responsabilités reçoivent la courte formation que l’on juge nécessaire et la pression sur les ressources médicales et infirmières en est énormément réduite.

L’avantage est économique, mais aussi social. Dans un système de santé, il faut des professionnels que leurs connaissances techniques qualifient pour appliquer les acquis de la science, mais il faut aussi, en grand nombre, des travailleurs à quotient émotionnel élevé, pour la prestation de services qui n’exigent pas un long apprentissage, mais dont l’empathie et la simple compassion sont des éléments cruciaux. Le système de santé a besoin de plus de travailleurs à tous les niveaux de formation et de compétence et c’est aux paliers dits « inférieurs » qu’il en manque le plus.

Vu sous un autre angle, ce besoin de ressources à quotient émotionnel élevé est une bénédiction, puisque le secteur de la santé en devient un havre pour accueillir une grande part de la main-d’oeuvre déplacée du secteur industriel et autres emplois programmables. Quand les emplois sont programmés, ces travailleurs deviennent superflus ; dans le champ de la santé, leur compétence paramédicale leur permettant d’intervenir comme travailleurs salariés ou autonomes et, en activité principale ou parallèle, de devenir un élément fondamental d’une meilleure qualité de vie pour tous.

Dans les hopitaux et résidences spécialisés, par exemple, il est opportun de distinguer entre deux (2) types de travailleurs au sein du personnel auxiliaire, : des « préposés aux soins » qui ont une formation paramédicale et « de préposés à l’intendance » qui ne doivent en aucune façon intervenir directement auprès d’un patient et dont les tâches ne sont en rien différentes de celles qu’ils exerceraient hors d’un lieu de santé.

Toute personne qui collabore de quelque façon que ce soit aux traitements ou soins à un patient ou pose un geste qui peut avoir une incidence sur sa condition médicale, ne serait ce qu’en aidant à le retourner dans son lit ou à le conduire du point a A au pont B avec son soluté, est une « ressource paramédicale »et doit recevoir la formation précise que requiert sa tâche.

Une redéfinition de certaines tâches dans le secteur de la santé faisant place à des compétences paramédicales permettra une meilleure qualité de services et, accessoirement, contribuera à en garder plus raisonnables les coûts par intervenant. Ceux qui pour défendre des intérêts corporatistes pourraient protester contre cette évolution doivent considérer qu’il n’y a rien de socialement éclairé à orienter vers l’assistance sociale tous ceux qui n’ont pas 120 de quotient intellectuel et un diplôme universitaire, comme ce n’est pas la décision d’employer uniquement des professionnels qui ont 20 ans et plus de scolarité qui nous donnera une société forte ni une population en santé.

Une société bien organisée, ce n’est pas seulement tout le monde à sa place, c’est aussi une place pour tout le monde.

62. Les figurants

On les dit figurants, parce qu’ils ne chantent pas les grands arias, mais il chantent souvent dans les choeurs et quantitativement ce sont eux qui font presque tout le travail. On peut les diviser en quatre (4) groupes. D’abord, les gestionnaires. Le système de santé est… un système. Il apparaît comme des flux de personnes, de choses, d’idées, de décisions. Un flux de documents, surtout, jadis scripturaux, maintenant électroniques qui sont la représentation symbolique tous les autres flux. Ces documents vont d’un gestionnaire à l’autre et constituent une image virtuelle du système lui-meme et de son fonctionnement.

Les gestionnaires travaillent sur cette représentation et gèrent. Pour le faire, ils ont besoin d’une double compétence. D’abord, une compétence de gestion au sens strict, obéissant aux principes désormais bien connus qui permettent d’administrer toute entreprise, avec un but, des moyens, des résultats et des contrôles. On peut gérer la médecine comme une entreprise et c’est ainsi qu’il faut le faire. La deuxième compétences, c’est la connaissance de ce qui est géré.

Cette compétence n’est pas aussi indispensable qu’il y paraît, puisque ce n’est jamais la réalité elle-même, mais sa représentation virtuelle que le gestionnaire doit gérer, mais Il est tout de même bon que celui-ci se souvienne qu’il y a une réalité avec de vrais humains derrière les chiffres et les diagrammes fléchés. Dans les programmes de formation à la gestion, il y a donc une option spécifique qui permet d’acquérir cette connaissance de la réalité du milieu de la santé. Ceux qui la choisissent et y feront carrière doivent avoir une vision d’ensemble du système et de l’éthique qui le sous-tend.

Au niveau de l’apprentissage, cette option comporte cependant autant de branches que la réalité de la santé met en jeu de problématiques complémentaires et c’est de façon à optimiser l’investissement en formation que chaque branche se subdivise elle-même en divers modules. Chaque module explicite les exigences d’une des diverses fonctions que requiert l’administration du système de santé, de sorte que le futur gestionnaire comprenne bien les différents aspects de ce qu’il auro à gérer et apprenne à le faire, partie en formation, partie comme stagiaire.

Les gestionnaires reçoivent tous une formation de niveau professionnel comportant certification, plus ou moins longue selon le poste qu’ils occuperont, mais avec des passerelles leur permettant un plan de carrière illimité selon les modules qu’ils y ajouteront. Un module peut être axé sur la logistique du transport en ambulance, un ensemble de modules permet d’acquérir la compétence de gérer une résidences pour personnes âgées ou un hôpital, à la limite le système de santé tout entier, avec toutes ses contraintes et ses ressources.

Les deuxième figurants sont les techniciens. Nous n’en dirons qu’un mot, car en dire plus serait un autre projet. Les équipements joueront un rôle croissant en santé : c’est la voie vers l’abondance. Les techniciens qui assurent la conception, la fabrication et la maintenance de ces équipements nt aussi une formation professionnelle modulaire et ils ont aussi un plan de carrière illimité dont nous parlons ailleurs.

Troisième type, les « préposés aux soins ». Le préposé aux soins s’occupe des patients. Ce n’est pas une ressources infirmière, car il n’a pas de formation polyvalente, mais des compétences spécifiques qui, même si elles s’additionnent, ne lui confèrent pas une qualification professionnelle. Il n’en est pas moins indispensable. Il est une ressource « paramédicale » qui s’acquitte de tâches précises pour accomplir lesquelles il a été formé.

Il n’y a pas de formation pour les postes de préposés aux soins, ils sont trop disparates, il n’y a que des modules de formation paramédicale orientés vers les diverses tâches dont les préposés doivent s’acquitter. Certains préposés possèdent des compétences, d’autres en ont de différentes, complémentaires. Il n’y a donc pas de préposé parfait qui serait le préposé à tout faire et pourrait s’occuper de tout. Chaque poste se définit ad hoc.

Cette approche n’est pas affaire de principe, mais simplement de pragmatisme. Créer une polyvalence idéale des préposés exigerait un effort de formation hors de mesure avec la performance qu’on en tirerait au niveau des activités qu’on attend d’eux. La composante commune à la formation des préposés, c’est celle qui permet une connaissance superficielle du milieu hospitalier et de son fonctionnement et, surtout, une ouverture d’esprit aux besoins de l’être souffrant. On n’enseigne pas la compassion, mais on peut montrer comment l’exprimer. Ils sont omniprésents dans le système et obéissent chacun a des instructions qui correspondent à sa compétence.

Le quatrième figurant est le « préposé à l’Intendance », affecté à des taches qui ne sont en rien différentes de celles qu’il effectuerait hors du système de santé. Il travaille à la sécurité, au transport, à l’entretien, par exemple. Il relève directement du Service de l’Intendance qui le gère et veille à ses affectations. Dans certains systèmes de santé, il existe parfois une grande confusion au sein du personnel auxiliaire, entre « préposés aux soins » et « préposés aux tâches d’intendance ». Cette confusion doit être dissipée, la distinction faite et les tâches clairement réparties entre ces deux types de travailleurs .

On ne veut pas que le préposé à l’Intendance pose des gestes ayant un impact direct sur le patient. Sa tâche peut prévoir qu’il rendra service aux infirmiers en suivant des instructions : vider les bassines, ouvrir les fenêtres, changer les draps quand le patient n’est pas là mais il ne doit pas décider d’ intervenir directement auprès d’un patient.

Le préposé à l’intendance s’occupe normalement des tâches qui n’exigent pas de compétences particulières. Ici, ce qu’il faut lui enseigner, c’est ce qu’il ne faut PAS faire : lui apprendre à traiter le patient comme un vase précieux dont on ne s’approche pas. Bien sur, on peut penser que des circonstances extraordinaires pourraient se produire où le préposé à l’intendance serait mis à contribution. Évacuation des patients en cas d’alerte à la bombe par exemple Mais ce sont des instructions propre à chaque lieu de santé.

63. Cabinets et cliniques

Un système de santé doit offrit un accès pratique aux soins et traitements : se sont les lieux de santé. Parfois, nous le verrons, il est nécessaire d’être conduit à la médecine ou que la médecine vienne à soi, mais normalement on se déplace et l’on y va : le mode ambulatoire est la valeur par défaut de la médecine.

Le premier lieu de santé, c’est le cabinet du médecin. Dans une ville, il doit être à distance de marche ; ailleurs, c’est un choix social, sous la contrainte de la géographie et de la richesse collective, de fixer s’il doit être à moins de quelques minutes ou de quelques heures d’accès. Il a une double fonction : d’abord pour permettre un suivi commode de la santé et aussi pour pallier certaines urgences.

Le cabinet du médecin est d’abord un lieu de rencontre et de diagnostic simple. Pour une rencontre avec son médecin on passe à son cabinet. L’individu y est convoqué périodiquement pour faire le point sur son état de santé et y subir un examen sommaire de routine, mais il peut aussi y arrêter en passant, pour « en parler » face ­à-face, faire un brin de causette sans entrer dans le processus formel de la consultation-examen. Le médecin maintient une relation étroite avec ses clients/patients et n’exerce pas sa profession dans une enclave médicale. Il est accessible.

Il est un pilier de la société et il ne la soutient bien que s’il est en son milieu, intégré à sa structure. On ne peut interdire que le médecin aille vivre dans une banlieue cossue et ne maintienne que son cabinet dans un quartier populaire, mais on peut souhaiter qu’une certaine pression sociale le garde parmi ses ouailles, de même qu’il aurait été jadis inusité que le presbytère soit bien loin de l’église.

L’équipement de base du cabinet de médecin est simple, standard, conforme aux normes minimales établies par la Régie de la santé qui lui fournit tout ce qui est nécessaire pour son travail, directement ou en lui accordant une subvention à fonds perdu pour l’acquérir. Cet équipement lui est fourni en qualité égale pour tous et en quantité selon le volume des activités de chacun, remplacé au premier signe de désuétude.

Le médecin est libre d’ajouter ce qu’il veut à cet équipement de base – et il le fera s’il croit en tirer un avantage concurrentiel – mais la différence sera alors largement cosmétique. Il n’est pas prévu qu’il le fasse, car c’est sa compétence qu’offre le médecin. Son investissement dans son fonds de commerce, c’est sa formation.

Ce qui s’applique au médecin vaut pour le spécialiste payé par capitation, dont la relation avec ses patients est elle aussi permanente. Il peut s’installer ci et là sur le territoire, plus près d’une clientèle avec il laquelle il tisse alors des liens plus étroits et auprès de laquelle il se ménage un accès privilégié en lui offrant la commodité de cette proximité. Dentistes, ophtalmos, chiros, etc.

Le critère pratique, dont c’est le Régie qui devra juger, devient de comparer les avantages de cette proximité à ceux d’amortir à plusieurs les équipements qu’on doit mettre à la disposition du spécialiste. On peut penser au spécialiste maintenant un cabinet pour consultation, mais se repliant sur les facilités d’une polyclinique quand un équipement coûteux est requis.

La deuxième fonction du cabinet du médecin, c’est d’être un lieu où l’on donne des traitements d’urgence. Si un cabinet accepte de demeurer ouvert 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine, pour accueillir des cas de premiers soins et certains types d’urgences, il peut être reconnu comme « clinique ». Il doit alors répondre à d’autres normes minimales, dont la présence en permanence d’une ressource infirmière ou d’un urgentologue et la disponibilité d’un équipement plus complexe.

Les médecins qui acceptent de gérer ainsi une clinique d’urgence rendent un service au voisinage et surtout à leur clientèle, mais sauf pour des problèmes mineurs et dans le cadre d’une relation de sympathie avec leurs clients, ils ne se mêlent pas directement de traiter les urgences. L’infirmier a sur ce point plus de savoir-faire qu’eux et l’urgentologue encore bien davantage.

Les cliniques d’urgence sont de petits postes de premiers soins. On répartit des ressources sur le territoire pour en optimiser l’utilisation. Cette prolifération est conforme à la vision d’un système de santé qui se veut facilement accessible et toujours disponible, mais le quadrillage du territoire a cependant ses limites, qui sont celles d’un rendement décroissant. Quand la couverture optimale est atteinte et que le rapport service/prix n’en justifie pas plus, le nombre des cliniques ne croît plus. C’est la Régie de la santé qui en décide, puisque c’est elle qui fournit les équipements plus complexe qui y sont requis.

Déterminer la localisation des cliniques et l’équipement qu’on y met est affaire de pure logistique , le but étant d’optimiser le rapport de la célérité d’intervention à la qualité des ressources auxquelles on donne accès. Un équipement standard à toutes les cliniques d’urgences permet d’y traiter la majorité des cas les plus fréquents, mais certaines, en raison de leur position stratégique entre deux hôpitaux, peuvent être dotées d’un équipement plus spécialisé. C’est cet équipement et l’affectation d’un urgentologue en résidence qui détermine en retour la compétence d’une clinique pour traiter les incidents rares.

Concrètement, le Service d’Urgence de la Régie dispose de la liste des cliniques et, pour chacune, de la description de ses équipements et donc des cas spécifiques qu’elle peut traiter. Chaque clinique tenant le Service d’Urgence avisé en temps réel des arrivées et départs des patients ; on peut donc acheminer les cas qui requièrent assistance et dont le Service est informé, par Esculape ou par téléphone, non seulement vers les urgences des hôpitaux mais aussi vers chaque clinique du territoire. L’aiguillage est fait en tenant compte de la proximité de la clinique, de ses ressources, de son taux d’occupation, de l’urgence et autres circonstances propres à chaque cas.

64. La polyclinique

Quand les choses se corsent un peu et que l’on pense radiologie, scanners, enlever la petite verrue plantaire, gérer des cataracte, faire une petite tournées des pros pour un check-up complet, la santé demeure ambulatoire. ll y a des polycliniques pour ça. La polyclinique est un centre multidisciplinaire d’examen, d’analyse et de traitement ambulatoires.

Une polyclinique regroupe toute une gamme de spécialistes en un seul complexe, pour la commodité des patients et afin de faciliter à tous ces spécialistes l’accès en commun aux services technique transdisciplinaires – radiographies, lasers, scanners, laboratoires, etc. Les spécialistes payés par capitation peuvent, nous l’avons vu, travailler en cabinet comme des médecins, mais la part de leur travail qui exige ces services techniques se fait nécessairement en polycliniques.

Quant aux spécialistes payés à l’acte, leurs interventions ponctuelles exigent la plupart du temps une infrastructure lourde. L’État doit raisonnablement la leur fournir, sans quoi l’efficacité et même l’utilité de leurs interventions deviendrait précaires. Ils DOIVENT être attachés à une polyclinique, autonome ou couplée à un hôpital. C’est pas le biais, d’ailleurs, que l’État gère la distribution efficaces des ressources humaines sur le territoire.

Le territoire est divisé en régions et dans chacune il doit y avoir un hôpital et une ou plusieurs polycliniques. Dans chaque polyclinique, la Régie de la santé crée le nombre de « postes » des diverses spécialités requis par les besoins du bassin desservi, chaque poste incluant la disposition d’un cabinet, le personnel infirmier, technique et administratif d’appoint et l’accès à tout l’équipement nécessaire. C’est en occupant l’un de ces postes que la vaste majorité des spécialistes peuvent exercer leur profession. Les spécialistes à l’acte exclusivement, les spécialistes payés par capitation pour la part de leur pratique qui dépend des équipements lourds.

Au sein de la polyclinique, il y a normalement au moins un spécialiste de chaque spécialité reconnue, parfois plusieurs. Le concept de base est qu’une polyclinique doit offrir l’expertise requise dans toutes les spécialités et que, s’il y a une expertise qui n’y soit pas disponible, le patient doit être référé aux frais de l’État à l’un des spécialistes qui possède cette expertise, où qu’il soit sur le territoire national. Pour des raisons de commodité évidentes, il y a donc un intérêt à créer, sur tout le territoire, un réseau aussi dense de polycliniques que le permettent les ressources humaines dont on peut disposer et de les doter chacune de l’expertise adéquate.

C’est à la polyclinique que le patient rencontre normalement ses spécialistes. La polyclinique est le lieu par excellence de tous les traitements. Les spécialistes de toutes les spécialités s’y côtoient et l’on souhaite qu’il y règne une convivialité encourageant la concertation et la consultation, les échanges qui sont un élément important de la vie professionnelle. C ‘est ici, aussi, qu’on trouve les équipements techniques transversaux nécessaires aux autres spécialités, Radiologie, scanners, laboratoires. C’est là, aussi, quand il leur est référé, que le patient rencontre les généralistes qui agissent comme consultants auprès de son médecins et de ses spécialistes.

Ces contacts peuvent être spontanés, mais on les facilite en s’assurant qu’il y a toujours aussi, dans une polyclinique, plusieurs généralistes salariés de la Régie qui travaillent en étroite collaboration avec le médecin et les spécialistes de chaque patient, les généralistes qui leurs servent de conseils et les autorités administratives de l’établissement. Ce sont ces généralistes de la Régie qui assurent les interfaces, gardant la vision d’ensemble de chaque cas et s’assurant de la compatibilité de routine des traitements.

C’est à la polyclinique, également, que le patient reçoit le cas échéant les chirurgies de jour qui ne nécessitent pas d’hospitalisation, tout au plus quelques heures de repos, sans soins intensifs. La polyclinique a tous les équipements pour offrir tous les traitements compatibles avec le mode ambulatoire, mais, en revanche elle ne soigne pas et n’a pas pour vocation d’offrir des services d’urgence: cliniques et hôpitaux sont là pour ça.

La polyclinique donne aux spécialistes un point d’attache et l’accès aux équipements lourds de services transversaux. Ce sont les contraintes de la logistique qui suggèrent qu’une polyclinique soit créée, tenant compte d’un bassin de population à desservir et de la densité de peuplement. C’est le consensus populaire, dûment consulté comme nous l’avons vu ailleurs, qui détermine le seuil à partir duquel on y gagne, en rapport prix/qualité service, à réunir sous un même toit tous les spécialistes dont on a besoin. Ce seuil est variable, selon la richesse de la société et la priorité qu’elle accorde à sa santé. Quand ce seuil est atteint, une polyclinique s’impose.

Quand la polyclinique est là, elle peut en principe répondre à toutes les demandes de traitements. Ce sont les patients qui ne sont pas si faciles à traiter. La chair est faible. Le patient à besoin non seulement de traitements, mais de soins, avant, pendant et après le traitement. La médecine ambulatoire a ses limites, car la nature de la maladie couplée à l’état du patient peut réduire ou même interdire toute mobilité

On préfère ne pas amputer sur une table de cuisine, ni accoucher sur un banc public. On doit aussi éviter les déplacements inutiles quand on est grabataire, estropié, claudiquant, en relevailles, simplement trop faible pour se déplacer sans assistance ou un effort surhumain. Décommandé, aussi d’entreprendre une démarche ambulatoire trop jeune sans être accompagné ou, au contraire, si l’on est sénile, confus, agoraphobe, pathologiquement incapable de relever le défi d’aller vers la médecine.

Même si on souhaite privilégier une médecine ambulatoire, on n’évite pas les circonstances ou la maladie impose de relier la demande pour des traitements à laquelle répond la polyclinique à une demande pour des soins. Des soins en cure fermée, avec gite et couvert. Une polyclinique est une entité autonome, mais on peut l’intégrer à un lieu d’hébergement et ses services sont alors disponibles aux patients en cure fermée, comme à ceux qui viennent en mode ambulatoire y recevoir des traitements ponctuels.

L’hôpital est le prototype de ce genre d’établissements offrant traitements, soins et hébergement .

65. L’hôpital

L’hôpital est le prototype de l’établissement de cure fermée auquel sa capacité d’héberger permet de dispense toute la gamme des services spécialisés que l’on ne pourrait pas offrir,si on n’y joignait pas un suivi et des soins constants: prise en charge des urgences graves, interventions chirurgicales sérieuses, traitements intensifs avec surveillance ininterrompue des séquelles de tout épisode critique, quelle qu’en soit la raison

Au coeur de l’hôpital, il y a toujours le module « polyclinique » qui en constitue la source principale du traitement médical, avec ses ressources humaines et matérielles propres et ses équipements transdisciplinaires d’examens et d’analyse les plus lourds et les plus coûteux. On peut simplement y offrir maintenant plus facilement les examens parfois « envahissants » et les traitements qui vont de paires avec au moins une nuit sous surveillance.

Au module « polyclinique », la disponibilité à l’hôpital de l’hébergement et des soins permet çependant d’en ajouter d’autres et d’abord un module « Urgence »

Le module « Urgence » d’un hôpital dispose d’équipements plus sophistiqués et est donc en principe plus performant qu’une clinique d’urgence de quartier, laquelle n’est là que pour dépanner. Quand on pense l’urgence avec hélicoptère, ou ambulance et gyrophares, c’est normalement à l’hôpital .

Le module « Urgence » est donc établi pour faire face aux besoins du bassin de population que l’hôpital dessert. Tenant compte de la capacité d’accueil des cliniques installées sur son territoire, mais sans en perdre de vue que celles-ci n’ont qu’un rôle supplétif. L’h[opital doit pouvoir compter sur des urgentologues et des ressources infirmières en nombre adéquat pour ses besoins. Le module « Urgence » doit avoir un accès prioritaire aux ressources d’examens et d’analyse, aux blocs opératoires et au secteur de traitements intensifs de l’établissement.

Combien d’urgentologues et de lits au module « Urgence d’un hôpital» ? Quelles que soient les études théoriques dont on s’autorise, il serait opportun qu’en bout de piste on le définisse et le réévalue sans cesse de façon empirique, s’inspirant du concept des crues décennales et centennales que nous proposent la météorologie et les sciences de l’environnement.

Voyons comme une « crue annuelle » la demande aléatoire d’admissions, corrigée des variations saisonnières, la plus élevée qui statistiquement se manifeste une fois l’an et prévoyons disposer des ressources pour y faire face. On peut être moins ou plus exigeant , fixant la période de référence à 6 mois, 2 ans ou 20 ans La période choisie détermine la qualité des services et leur coût.

C’est le consensus social qui doit définir la « crue » de référence ­ « peak load » – et donc le niveau de qualité des soins dans les modules « Urgence » des hôpitaux. Il le fait chaque année, au moment du « verdict populaire ». Le niveau de qualité choisi et son coût sont des données publiques ; tout le monde doit pouvoir s’assurer que l’objectif est respecté et que les ressources sont là.

Les services spécialisés, ce sont aussi les modules « Chirurgie » et « Traitements intensifs » dont l’existence meme leur dépend de la disponibilité des soins. Le service le plus représentatif de l’hôpital est donc son « Bureau du nursing », responsable de « prendre soin », ce qui est l’essence de ce que la cure fermée vient ajouter à la médecine ambulatoire.

Le « Bureau du nursing » gère les ressources infirmières, ainsi que l’utilisation des compétences paramédicales. Il doit veiller à leur assignation selon les besoins et en conformité avec leurs compétences. Considérant la multiplicité de leurs profils et les affinités personnelles en jeu, c’est un défi logistique aussi complexe que l’affectation des ressources médicales. Gérer la ressource infirmière pose aussi une question d’autorité.

L’autonomie de l’infirmier face aux médecins et spécialistes va augmenter, nous l’avons vu, du simple fait qu’il est présent quand les choses arrivent, alors que le médecin ne l’est pas. L’infirmier, par exemple doit réagir sans aucun délai à l’impact sur le patient de ses traitements et de sa médication. Au moment de vérité, c’est à l’infirmier de prendre la décision ; il doit donc avoir l’autorité pour le faire et sa responsabilité, comme son autorité, ne peuvent être que personnelles

Pour les traitements, la chaîne d’autorité va droit du médecin à l’infirmier ; pour les soins, c’est du patient lui-même que l’infirmier reçoit son mandat. Il ne faut donc pas que l’infirmier, sous prétexte que le médecin est absent, prenne la mauvaise habitude d’en référer au Bureau du Nursing, qui lui est toujours là. Le Bureau du nursing a une responsabilité logistique et administrative, pas une compétence médicale ni infirmière.

Le Bureau du nursing n’a pas n’a à se substituer à la responsabilité professionnelle de l’infirmier: ce serait introduire à la chaîne de décision un élément dilatoire néfaste. Si une erreur ou une faute professionnelle est alléguée, le Bureau du nursing interviendra a posteriori, en mode disciplinaire, mais ne il s’immisce pas dans la décision même. C’est l’infirmier qui doit assumer son rôle.

Il est pratique que le Bureau du Nursing veille aussi à l’assignation des préposés aux soins, puisque ceux-ci travaillent en étroite collaboration avec les infirmiers et sous leur surveillance. Il peut le faire en assignant chaque préposé à une tâche, ou une séquence de tâches bien précise, du type : « accompagner le patient Dupont dans son périple, de la radio, à l’échographie, au scanner et de retour à sa chambre », ou en le plaçant pour un temps à la disposition d’un infirmier avec pour seule consigne de suivre les instructions que celui-ci lui donnera.

Cela dit, Nursing et autres services reposent sur la capacité de l’hôpital d’héberger et on doit donc trouver aussi a l’hopital tous les services communs à toute entreprise d’accueil-hospitalité. c’est un hotel auquel l faut un service d’intendance qui opère toute une panoplie de services auxiliaires, de la cuisine au transport, à la buanderie ; un service technique qui assure le fonctionnement de tout ce qui est machines et équipement ; un service administratif, avec les attributions habituelles de veiller au personnel, à la comptabilité, aux admission, etc.

Ces services sont sans problèmes. Sans importance … sauf justement celle de l’importance qu’on leur accorde

66. Essentiel et superflu

L’hôpital est le milieu médical type où tout doit être disponible pour guérir et où, dans le respect des droits des patients, toute autre considération devrait être secondaire à l’efficacité du traitement. L’hébergement – la fonction d’hospitalité dont cette institution tirae son nom – n’existe donc en principe, à l’hôpital, que pour favoriser le traitement en permettant une attention constante, des soins ininterrompus et des réactions instantanées.

En réalité, la situation est bien ambiguë, car respecter les droits du patient implique de respecter sa décision de privilégier parfois son « mieux-être » à la guérison elle-même, situation dont l’euthanasie est le cas-limite emblématique. Bien avant qu’on en arrive à ce moment de vérité, toutefois, le désir de mieux-être peut déjà vouloir s’exprimer au quotidien par des suites spacieuses, des télévisions, des téléphones, des droits de visite à toute heure, des repas apportés de l’extérieur, etc., toutes choses qui peuvent entrer en conflit avec les exigences du traitement et, surtout, avec les exigences de la gestion efficace d’un lieu de santé.

Il n’y a pas de solution parfaite à ce problème, parce que l’on ne peut pas affirmer que la valeur thérapeutique des éléments de mieux-être eux-mêmes soit nulle, seulement que cette valeur n’est pas constante et qu’on en ignore l’importance relative à celle des traitements formels. Il faut donc négocier.

Le système a réagi à cet équivoque désir de bien-être, en créant dans l’hôpital des blocs de chirurgie, d’urgence et de traitements intensifs où la priorité est exclusivement accordée au médical, laissant le reste des espaces dans une zone floue où l’on ne sait plus toujours si l’accent est mis sur la guérison ou sur le confort, voire l’ostentation.

L’ostentation, ce qui ouvre une boite de Pandore, car le mieux-être ne s’oppose pas qu’à la guérison et au bon ordre, mais aussi au principe sacré d’une médecine gratuite et universelle pour tous. Principe à défendre de haute lutte, car on sait bien que, même si chacun professe de vouloir l’égalité pour tous, personne ne veut jamais qu’être l’égal de celui qui est immédiatement au-dessus de lui dans la structure hiérarchique du pouvoir et de la richesse.

Quand on veut l’égalité, on doit donc composer avec la nature humaine. Dans le système de santé, on atteint un modus vivendi en offrant également à tous tout ce que l’on peut rendre surabondant et en faisant l’effort social de rendre surabondant tout ce qu’on peut de ce qu’on juge essentiel, mais en renvoyant vers l’économie de marché, pour être vendu au plus offrant, tout ce qu’on considère superflu. Le mieux-être, hélas, n’est pas essentiel. La vie nous prouve à tous, chaque jour, qu’on peut vivre sans lui.

Maintenir l’équilibre à l’hôpital entre les exigences des traitements et la logistique de mieux-être, celle-ci incluant l’hébergement et les soins, n’est donc pas une question anodine : c’est le premier défi. C’est cet équilibre qui définit concrètement le partage entre ce qui est médical, considéré comme essentiel et objet d’une promesse de gratuité et d’universalité et le reste, qui peut simplement être vendu, comme tout produit d’une économie de marché. On relève ce défi dès que le principe est admis de cette distinction entre le médical et le reste et que se créent dans le système hospitalier deux espaces. Le premier, médical, où règne l’égalité et l’autre, de pur bien-être, où la richesse reprend ses droits.

Les conséquences en apparaissent immédiatement dans l’aménagement de l’hôpital lui-même. On verra à ce que les facteurs de confort n’empiètent pas sur l’espace essentiel aux traitements – et une abondance de personnel infirmier permettra d’élargir la notion de traitement intensif et son espace réservé – mais acceptons d’emblée qu’il y aura, dans un hôpital, des pavillons luxueux et d’autres éléments non-médicaux qui accompagneront les besoins de la santé et seront pour les nantis.

On respecte le principe de la médecine gratuite et universelle en s’assurant que celui dont la condition l’exige ait bien à son chevet une ressource qui ne pense qu’à lui. Il l’a en toute priorité, mais cela acquis, celui qui veut s’offrir aussi ce service, non parce qu’il en a médicalement besoin à tout prix, mais pour son simple bien-être, n’en est pas privé. Pourquoi, quand il est malade, serait-il automatiquement privé des avantages que sa richesse pourrait lui apporter ?

Rien ne s’oppose à ce que le patient bien nanti paye le prix d’une chambre à un seul patient et pour le privilège d’avoir aussi à son chevet une ressource infirmière juste pour lui, pendant que joue la musique douce qu’il aime et qu’on lui donne à manger ce qu’il préfère de ce que son pauvre corps peut encore consommer. Le principe est sauf, car médicalement, il aura les mêmes traitements et on ne prendra pas son pouls plus souvent que celui des pauvres

Ceux qui ne veulent pas qu’il en jouisse prétextent que, ce faisant, il réduit d’autant les ressources disponibles pour ceux qui en auraient « plus besoin » que lui. Mais comment défendre cet argument, quand c’est le consensus populaire qui, en fixant les limites de la santé universelle, a fixé du même coup le seuil à partir duquel ce « plus besoin » cesse d’être significatif, pour devenir purement subjectif ?

La réalité, c’est que dans une société où c’est le travail/compétence plutôt que la valeur monétaire qui détermine la rareté relative des choses, on peut assurer la surabondance qu’on veut, en faisant des choix qui ne se traduisent finalement que par des heures de plus de travail, pour quelqu’un qui autrement aurait des heures de plus de loisir Pourquoi refuser que, équation simplifiée, celui qui veut cette chambre privée paye le salaire des travailleurs qui ne demandent qu’à la construire ?

Il est important, dans une société entrepreneuriale, de pouvoir penser que, si l’on a bien travaillé, on pourra, au moment où l’on se sentira le plus démuni, avoir ce petit quelque chose en plus, ce superflu que les autres n’auront pas. Hors et sauf l’essentiel, le luxe aura sa place.

67. Les instituts

Un institut est un centre de formation professionnelle pour les spécialistes. C’est un centre de recherche dont les travaux s’inscrivent dans le Plan général de recherche scientifique (PGRS) dont nous parlons ailleurs. L’Institut s’intéresse à tout d’une spécialité médicale et rien de ce qui touche cette spécialité ne lui est étranger.

Un « institut » se consacre uniquement à l’une ou l’autre dès spécialité que l’on a définies au sein de la médecine : cardiologie, oncologie, gynecologie… et autant d’autres qu’il parait opportun d’en identifier. À l’l’institut, tout converge vers une seule spécialité. L’institut est aussi un lieu de santé, puisque l’on y accueille et qu’on y traite des patients,

Chaque spécialité a son institut où elle évolue et se développe. Côté recherche, il est particulièrement motivant pour le chercheur en institut de travailler dans une ambiance où tout est axé vers l’objet de sa recherche, de ne fréquenter d’autres chercheurs que ceux qui recherchent le même Graal que lui et de ne côtoyer d’autres malades que ceux qui souffrent de l’affection qu’il cherche à soulager et à guérir. Pas de dissensions, pas de querelles byzantines interdisciplinaires. Tout le monde à l’institut travaille pour le même objectif.

Côté formation, même effet de motivation et d’émulation positive quand on parle tous le même langage. La réflexion continue sur un même thème et dans une même direction produit le phénomène d’« interformation » ou, dès que la rivalité inhérente à une procédure de concours est absente, chacun, sans même s’y efforcer, corrige ses inexactitudes au contact des autres et que s’améliore l’apprentissage de tous.

L’institut est le lieu où est su tout ce qu’on peut savoir d’une spécialité et c’est à l’institut que les spécialistes reçoivent leur formation. Il faut que la pratique soit jointe à la théorie et l’institut a donc une capacité d’accueil et d’hébergement. Ayant la recherche et la formation comme principales fonctions, l’institut n’en est pas moins un lieu de santé : il reçoit des patients.

Tous les malades n’y sont pas admis, toutefois, seulement quelques-uns. Ceux qui y sont admis ne le sont pas nécessairement parce que ce sont les cas les plus graves, mais parce que ce sont les plus inusités et qu’ils ont une valeur pédagogique. L’institut est là où sont référés, à la demande de leur spécialiste, ceux dont les symptômes sont atypiques et présentent un intérêt scientifique hors du commun.

Ceux qui y sont admis demeurent les patients de leurs spécialistes, mais ceux-ci y ont accès aux hyperspécialistes et aux dernières techniques dont l’usage n’a pas encore pu être généralisé dans le système. On est hors du système de santé universel, dans le volet encore expérimental et donc discrétionnaire de la médecine. Les patients peuvent à leur risque, péril ­ et parfois à leur frais – y recevoir des traitements encore inusités.

S’ils prennent cette voie, ce doit être en toute connaissance de cause. Une Nouvelle Société ne permet jamais qu’un patient soit rémunéré pour accepter un traitement expérimental. L’y soumettre sans l’avoir CLAIREMENT avisé par écrit et verbalement des risques inhérents à ce traitement expérimental – en présence de deux témoins de son choix et d’un représentant du bureau du Protecteur des droits des malades – est assimilé à un acte criminel de violence grave.

La taille d’un institut et le nombre de patients qu’il accueille ne sont pas en proportion exacte du poids épidémiologique de la spécialité dont il est l’établissement-phare, mais ce poids n’est pas non plus sans pertinence. Les instituts de Cardiologie ou d’Oncologie, par exemple, sont des établissement autonomes qui ont les dimensions et toutes les caractéristiques logistiques d’un hôpital. On leur donne la capacité d’hébergement jugée idéale, considérant que toutes les facilités de recherche et de formation y resteront concentrées.

Même ainsi, il est évident que la barre sera haute et que la majorité des patients souffrant de ces affections n’y auront pas accès, mais seront traités dans les départements idoines qui existeront dans tous les hôpitaux. Les traitement et les soins n’y seront pas plus mauvois, d’abord parce que la compétence de traiter est bien différente de celle de chercher ou d’enseigner et, aussi, parce que les relations fonctionnelles seront étroites et les communications parfaites entre ces départements et l’institut.

Chaque spécialité a son institut. Les spécialités pour lesquelles la demande n’est pas assez forte pour qu’il soit efficace d’y consacrer un établissement autonome en ont aussi le leur, où l’on recherche et où l’on apprend, mais où l’on utilise, pour la fonction hébergement un pavillon d’un hôpital attenant. Sauf pour les questions de maintenance, de soutien logistique et d’administration générale, ce pavillon suit alors les règles que définit l’institut. Beaucoup d’hôpitaux ont ainsi un Institut auquel ils peuvent s’identifier pour y trouver une source additionnelle de fierté

Ce rôle de phare que joue l’institut produit plusieurs effets bénéfiques. D’abord, sur le territoire que recouvre le système de santé, tout ce qui concerne une spécialité converge et se rejoint, scientifiquement parlant, dans une seule filière. La responsabilité administrative sur chaque patient ne change pas, la responsabilité professionnelle du spécialiste n’est pas non plus remise en cause : c’est lui qui traite et c’est lui qui est responsable. Chaque praticien, toutefois, sait qu’il n’a besoin que d’une seule source d’information et qu’il n’y a qu’un seul bassin où il peut raisonnablement aller chercher une expertise d’appoint: l’institut, qu’il connaît parfaitement et où il y a ses entrées.

Un impact, aussi, sur la qualification du personnel. Les infirmiers de l’institut, ne soignant que des patients affligés des mêmes maux, développent sur le tas une connaissance spécifique des symptômes et du syndrome de ces maladies et une compétence particulière de la meilleure façon de leur donner ces soins. C’est ici que sont donnés les « modules courts de formation ». Mêmes les préposés aux soins, dont nous avons souligné pourtant l’importance de la polyvalence, développeront des compétences plus pointues dont il faudra voir, sans préjugés, s’il ne vaudrait pas la peine qu’elles fassent l’objet d’une reconnaissance formelle.

68. Les résidences ciblées

On est la plupart du temps malade avec une chance de guérir et, si on entre à l’hopîtal ou même à l’institut, c’est généralement avec l’espoir d’en sortir vivant. Quand on est placé en résidence, on ne croit pas qu’on aura cette chance et l’on sait que, sauf une heureuse mais improbable erreur de diagnostic, on ne guérira pas. Quand on entre en résidence, c’est pour la vie.

Le but de la vie en résidence est le bonheur ­ comme partout et toujours ­ avec cette distinction qu’il n’y a pas ici de sacrifices à consentir « maintenant » pour s’assurer un meilleur « plus tard » ; il n y a pas de vie « après-résidence ». C’est à la vie, à la mort en résidence, car il ne semble pas judicieux de regrouper les patientes en phase terminale dans un mouroir du genre « Sago Street » où, à Singapour, il y a une génération, on allait porter les vieux pour les laisser mourir.

Cette approche semble irrespectueuse et peut créer un climat malsain. On peut faire une gestion tout aussi efficace de cette situation, en maintenant les patients en phase terminale en résidences, dans le même environnement où ils ont été dans les semaines, les mois ou les années précédentes, pour autant que tout acharnement thérapeutique auquel le patient ne consent pas est proscrit . La volonté du patient sain d’esprit est sacrée et s’assurer qu’il est sain d’esprit est la première priorité. Le patient à le bénéfice du doute.

Il faut donc chasser des résidences le désir chez les spécialistes d’améliorer leurs statistiques, de réaliser des performances et de faire avancer la science. Il y aura, dans les instituts, des volontaires pour tenter des expériences et chez qui le désir de survivre sera tel que souvent ils payeront pour servir de cobayes. Personne n’a le droit d’imposer ce choix à un être humain.

Chaque résidence est soumise aux procédures prescrites pour une éventuelle phase terminale, pour laquelle le patient, normalement, a déjà depuis longtemps donné ses instructions. S’il n’y a pas une chance crédible de moments de bonheur suffisants pour justifier de poursuivre vivre en résidence , il faut penser à l’euthanasie. Nous en parlons ailleurs.

Ici, nous posons pour prémisses une volonté de vivre et, en attendant l’inévitable, on travaille sur la qualité de vie, car vue sous l’angle de la santé , une volonté de vivre et de bonheur est une volonté de mieux-être. Ce qui caractérise la résidence, c’est donc que les soins y prennent définitivement le pas sur les traitements et, du même coup, les infirmiers sur les spécialistes. Guérir n’étant plus par définition une option crédible, c’est le bien être hic et nunc qui est prioritaire.

Cela vaut pour les trois (3) types de résidences a vocation ciblée que nous avons identifiées : les résidences psychiatriques, les résidences gériatriques et celles pour malades chroniques. Elles ont chacune leur spécificité dont nous disons un mot ; les décrire exigeraient des volumes et serait naturellement un autre projet.

Les résidences psychiatriques ont deux (2) spécificités. La première est qu’ils comportent toujours une composante carcérale, puisque personne n’y est interné dont le cas ne soit pas si lourd qu’on ne veuille pas lui interdire la discrétion d’en sortir. Ceux qui sont la en permanence doivent être surveillés. Avec mansuétude, mais sans complaisance. Ne pas oublier, non plus, le nombre croissant d’auteurs de crimes de violence qui seront aussi confinés à des résidences psychiatriques à mesure qu’une société plus raisonnable traitera leur violence comme une pathologie, leur évitant la prison mais pas les grilles ni les barreaux.

Les cas légers ne sont pas là ; ils sont sous traitements ambulatoires. Les cas « à épisodes » sont soumis à un protocole de suivi, avec garde à domicile, ou internement temporaire quand se déclanchent les signaux mis en place qui annoncent une crise. Cliniquement, leur cas est différent, mais lorsqu’ils doivent être internés leur condition justifie aussi des mesures quasi-carcérales .

La deuxième spécificité de ces résidences est la nature différente et la densité moindre du personnel et des équipements requis. Un profil différent et une présence infirmiere moindre, car surveiller est moins proactif et donc moins exigeant que soigner. Un aménagement physique différent, aussi, de celui d’un hôpital, avec un besoin moindre d’équipements lourds et légers, allant des scanners aux simples bobonnes à oxygène.

La résidence gériatrique a une tout autre problématique. Sa clientèle augmentera an flèche et, à mesure qu’augmentera l’âge moyen de ses patients, leur état dans l’ensemble ne pourra que se détériorer. Physiquement et mentalement, sans la composante violence des résidences psychiatriques, mais avec le défi, au contraire, de gérer sans contention de quelque nature que ce soit une population inoffensive, mais inepte.

Un défi éthique, car la barre devra nécessairement être déplacée entre les soins personnalisés et ceux qui reposeront sur une utilisation plus massive de tranquilisants et de « réjouissants » de type Prozac, dont on fabriquera sans cesse de plus efficaces. Un débat de société qui n’a pas sa place ici. À court terme, le rapport des préposés aux soins à celui des ressources infirmières devra augmenter brutalement et tout ce qui peut être mécanisé devra l’être pour que les coûts soient maintenus.

Au contraire de la résidence psychiatrique, la résidence pour malades chroniques est plus riche en équipements divers qu’un hôpital. La densité du personnel y est aussi plus grande, tendant plus ou moins, selon la nature des maux des patients, vers celle d’un module de soins intensifs. Ici, c’est la répétitivité des soins à donner qui permet d’augmenter le rapport des préposés aux soins à celui des ressources infirmières.

Une politique claire devra fixer les frontières entre les trois types de résidence, car la tentation sera forte pour le gériatrique en croissance irrépressible de déverser ses Alzheimers vers le psychiatrique et ses grabataires vers les résidence pour malades chroniques. Transfert possible mais selon des normes strictes et sous contrôle vigilant.

69. Autres lieux de santé

Les autres lieux de santé sont pour cure fermée ou de type ambulatoire. Ils existent dans le volet universel de la santé pour répondre à des besolns pointus, mais prolifèrent surtout dans le volet discrétionnaire. Ils offrent du bon et du moins bon. Dans le cadre de son volet universel et gratuit, le système de santé ajoute à ses hôpitaux, instituts et résidences, quelques autres lieux de cures fermées ciblés pour ceux qui exigent exceptionnellement des soins constants ou une surveillance ou pour ceux dont la mobilité est temporairement réduite.

On trouve donc des établissements spécialisés où, sur prescription de son médecin ou spécialiste, le patient peut être admis pour des traitements préventifs ou préparatoires. Durant une grossesse difficile, par exemple, ou dans les jours ou semaines qui précèdent une intervention chirurgicale majeure, comme une greffe d’organe.

Des centres d’accompagnement doivent aussi être prévus pour ceux dont la condition mentale est instable, suite à un choc ou un traumatisme, ou pour tout autre raison, sans qu’il soit nécessaire de leur imposer le stress supplémentaire d’une admission en résidence psychiatrique. Des centres de cure fermée doivent également être disponibles pour le traitement et les soins lié au sevrage d’une assuétude, alcool, nicotine ou autre toxicomanie.

On peut mettre aussi en cure fermée, dans des établissements ad hoc, les convalescents dont il est avantageux pour le système de dégager les hôpitaux parce que la phase traitement est terminé, mais dont le besoin pour des soins est encore important et qu’il serait téméraire ou simplement inopportun, compte tenu des circonstances particulières à chaque cas, de renvoyer à domicile, même avec une présence infirmière permanente.

Le système, toutefois, offre surtout d’autres lieux de santé du type « clinique », pour traitement en mode ambulatoire. En mode ambulatoire, les patients ont d’abord accès aux cliniques de divers spécialistes pour qui le choix peut se poser d’exercer dans une polyclinique ou de s’installer plus près de leur clientèle. L’accès fréquent aux équipements lourds d’examen et d’analyse influe bien sûr sur ce choix, mais les avantages de cet accès facile peuvent être plus que compensés par ceux de l’intimité, de la discrétion et de la proximité au patient d’un clinique excentrique.

Le système de santé verra naître aussi des lieux de santé où un demande discrétionnaire payée par le client se développera en parallèle à la demande dans le cadre des services payés par l’État. Cette situation sera fréquente dans les domaines comportant une composante d’esthétique ­ dentisterie, optométrie, chirurgie corrective, etc. ­ mais aussi dans tous les domaines où la frontière peut-être bien ambiguë entre l’essentiel et le discrétionnaire, comme tout ce qui touche au mieux-être mental ou au conditionnement physique.

Plus loin dans la banlieue de la santé, on passe de ces cliniques où l’on chevauche la frontière entre ce qui est prescrit et ce qui ne l’est pas, à celles qui se situent carrément dans le volet discrétionnaire. Dans le volet discrétionnaire, on trouve d’abord la clinique de l’hyperspecialiste, celui dont le rôle commence quand on a épuisé tout ce que la médecine formellement reconnue peut offrir. Dans le cadre de la médecine expérimentale, le traitement chez un hyperspécialiste, en clinique externe ou même en cure fermée, peut être est une alternative à l’admission à un institut.

On trouve aussi, au volet discrétionnaire, les cliniques de ceux dont le consensus populaire n’a pas encore choisi d’intégrer les services au noyau d’universalité. La frontière est alors essentiellement administrative; entre physiothérapie et massothérapie, par exemple, ou entre diététique et naturopathie. C ‘est le seul consensus populaire, en définitive, qui place la barre avant ou après la psychanalyse, l’hypnothérapie, la programmation neurolinguistique, les cours de développement personnel, la gymnastique, les yogas et les arts martiaux de diverses obédiences, etc.

Tout lieu de santé doit être sous la garde d’une personne possédant la compétence de faire ce qu’on prétend qu’il y sera fait, mais ce n’est pas à l’État de juger de l’utilité de la démarche elle-même. Chaque employé qui y collabore à une relation d’aide doit avoir reçu la formation paramédicale prescrite par la Régie pour les fonctions qu’il exerce, mais si aucune formation ne l’est, parce que la science juge l’intervention inutile, mais inoffensive, l’État n’a pas à intervenir.

Il ne doit pas y avoir d’autres limites, à ce que l’on peut trouver au volet discrétionnaire de la santé, que celles qu’imposent, d’une part, la divulgation transparente du service offert et de la compétence du traitant et, d’autre part, le respect rigoureux des engagements pris. Naturellement, le meilleur va côtoyer le pire, mais même l’imagination doit avoir sa place en santé, car le mieux-être est subjectif et cen’est pas la crédulité , mais seulement la fausse représentation qui est interdite.

La longue file de ces autres lieux de santé à services non prescrits et à crédibilité diverse et variable va donc traverser toute la banlieue de la santé et s’enfoncer loin dans la brousse. Toutes les médecines douces, toutes les thérapies, toutes les croyances vont pouvoir avoir pignon sur rue et créeront sans doute une immense cour des miracles Cela ne regarde pas l’État pour autant qu’elles tiennent leurs promesses et ne promettent rien qui ne puisse être tenu.

Il est important dans le domaine de la santé que la porte ne soit fermée à rien, car l’histoire de la médecine et la réalité sont là pour nous rappeler que, bien souvent, la vraie solution à nos maux n’est pas encore là. En attendant qu’elle y soit, il ne faut surtout pas que l’espoir soit interdit de séjour.

70. Des soins à domicile

On est malade, on est faible. La première réaction instinctive est d’y chercher remède, mais il s’y mêle le vu que ce remède vienne à soi. On voudrait être pris en charge et pouvoir simplement s’abandonner aux traitements et recevoir des soins. Idéalement, chaque malade, comme un roi dans son château, verrait venir à lui sur demande toute une brigade de thérapeutes divers. Un rêve aujourd’hui encore irréalisable, car la maladie est encore si présente parmi nous qu’il est douteux que tous les bien-portants du monde suffiraient à donner ce service à tous les malades.

Les ressources médicales humaines et matérielles dont on dispose ne permettent pas de généraliser les traitements à domicile. Dispenser des traitements à la chaîne est plus efficace ; il y a économie de moyens et donc un meilleur service pour tous, si chacun va vers les traitements : c’est la médecine ambulatoire. Si les patients ne sont pas mobiles, il faut penser cure fermée, ce qui permet, en rassemblant les patients, d’en faire plus pour chacun eux avec les ressources qu’on a que s’ils étaient disséminés par monts et par vaux. Si une vigilance est requise, même seulement intermittente, il est clair aussi qu’on surveille surveille mieux et à meilleur coût si on regroupe ceux qu’on doit surveiller.

Médecine ambulatoire ou en cure fermée, mais le rêve est toujours là, cependant, de la médecine chez soi. Personne ne pense à des transplantations cardiaques sur le canapé du salon, mais OUI il est possible de fournir certains soins à domicile. Des ressources infirmières et des préposés aux soins peuvent assurer le maintien à domicile pour les malades qui n’ont besoin que de traitement ponctuels, les convalescents, les handicapés, les vieillards et les malades chroniques. Les ressources peuvent être itinérantes ou en résidence chez le patient. Le système fait aujourd’hui quelques pas dans cette voie. est-ce une évolution souhaitable ?

Voyons d’abord comment concrètement cette approche peut fonctionner. Une ressource infirmière ou un préposé aux soins intervient au domicile du patient et fait ce qui doit être fait, sous la surveillance périodique du médecin du patient et celle occasionnelle d’un spécialiste approprié, souvent un gérontologue. Si on est dans le volet discrétionnaire de la santé, le patient ou son assureur paye les frais encourus comme convenu et tout est dit. Si on est dans le volet de la santé gratuite et universelle, une prescription est émise et c’est l’État qui prend la facture.

Si c’est l’État qui paye, l’intervention a lieu en exécution d’une prescription du médecin ou du spécialiste. Ce dernier peut demander à l’hôpital du lieu qu’on assigne à son patient une ressource infirmière, mais celui-ci garde le droit de faire appel à un infirmier autonome de son choix dont le coût sera pris en charge par la Régie selon le selon barème établi. L’Infirmier, sous sa responsabilité, peut déléguer des tâches à un préposé, dans les limites que permettent les normes déontologiques. Le patient est satisfait et tout le monde y gagne tout le temps. FAUX.

FAUX, car cette solution, en effet, n’est rentable que si le patient souffre d’une perte d’autonomie qui rend le traitement ambulatoire impossible mais n’est pas si sérieuse qu’elle interdise de le laisser seul sans assistance et sans surveillance. C’est dans cet intervalle assez étroit et qu’il faut bien délimiter, qu’est suffisante et satisfaisante une intervention infirmière qui sera uniquement ponctuelle, courte et peu fréquente. Autrement, tout le monde y perd. L’individu, mais aussi la collectivité.

L’individu, d’abord, car si on mésestime l’autonomie relative du patient, on a au mieux une carence de soin et les effets nocifs de la solitude, au pire le risque d’un incident ou d’un accident, parfois fatal. L’État qui favorise les soins à domicile sous prétexte d’améliorer les services et de satisfaire le client, ne le fait souvent en réalité que pour esquiver la responsabilité de rendre certains services et réduire les coûts. Or, dès que pour y arriver il triche sur la notion d’autonomie, même cette économie est factice.

Quand l’État prétend économiser par le maintien des patients à domicile, il ne nous dit pas que, si le patient n’est pas véritablement autonome, les coûts pour l’État ne sont diminués que parce que l’on a escamoté une énorme part des véritables coûts. Héberger, nourrir, blanchir, garder, distraire chaque patient et lui assurer des soins de qualité à son domicile entre deux passages d’une ressource externe n’est pas gratuit. Quelqu’un doit payer cette nourriture, ce loyer, cette aide domestique et tous ces frais afférents auxquels ne fait que s’ajouter en complément les coût de la ressource externe. Ce sont le patient, ses proches, ses ayant droits qui écopent de la plus large part des coûts globaux de son maintien à domicile.

Cette prétendue économie réalisée par l’État par le maintien des patients à domicile équivaut donc à réduire les dépenses à un poste budgétaire dont l’État est directement responsable ­ la Régie de la santé – en les imputant hypocritement aux particuliers eux-mêmes et en grevant d’une charge bien plus lourde les ressources de la collectivité tout entière ! C’est une arnaque perpétrée sur les innocents, car entretenir chaque patient chez lui ne peut être que bien plus onéreux, en argent et en labeur, que la fourniture des services équivalents à un groupe en résidence commune: il y a des économies d’échelle à réaliser.

On va mettre fin à l’engouement pervers pour les soins à domicile et n’y avoir recours que dans les cas exceptionnels, dans cet intervalle précis où la mobilité est restreinte mais pas trop. Si un patient insiste demeurer chez-lui et qu’une prescription médicale atteste que cette solution contribue significativement à son bien être – et même indirectement à sa guérison ! – il n est pas exclus que le système puisse parfois y consentir, mais il faut être bien conscient que fournir des soins à domicile n’est pas, à services égaux, une économie pour la collectivité: c’est un luxe.

71. Le système en action

Le système de santé répond à une demande et satisfait des besoins. Il est extrêmement complexe et utilise des montagnes de ressources, mais du point de vue de l’utilisateur, il doit être simple. Comment fonctionne le système de santé ?

Quand malgré tous les efforts de prévention un individu croit avoir besoin de soins – nous ne parlons pas ici d’urgence, nous y reviendrons plus loin – il consulte d’abord Esculape et répond aux questions qu’on lui pose. Si Esculape ne réagit pas en lui disant d’aller dormir tranquille, l’individu peut communiquer avec son médecin ou, s’il s’agit d’un épisode d’une condition déjà connue, avec le spécialiste approprié avec lequel il est déjà alors en relation continue.

Plus simplement encore, après avoir consulté Esculape et en avoir reçu le prédiagnostic que ce système-expert est là pour produire, il peut donner instruction à Esculape d’aviser son médecin et/ou son spécialiste et de leur transmettre le rapport faisant état de ses malaises qu’il vient de compléter. Le médecin – et le spécialiste s’il y a lieu – sont instantanément mis au courant du problème de leur patient. À leur convenance, ils font apparaître à l’écran le dossier complet de leur client et le dernier rapport qu’il a reçu d’Esculape.

À partir de là, ce qui qui suit dépend du médecin ou du spécialiste. À lui de juger de l’urgence, à lui de déterminer quand et comment il réagira à la situation. Tous les cas de figure sont possibles. Selon son évaluation des faits et le rapport qu’il entend garder avec son client, il peut se précipiter chez le malade sans une minute de retard… ou ne retourner l’appel que la semaine suivante. Prenons le cas le plus fréquent. Il s’agit d’un premier malaise et le patient, par le retour du courrier internet, se voit fixer rendez-vous au cabinet de son médecin ou de son spécialiste dans les heures ou les jours qui suivent.

L’attente n’est pas très longue. Les professionnels de la santé restent des personnes occupées; mais ils sont plus nombreux à offrir leurs services, ils exercent généralement en équipe pour se répartir le travail en période de pointe et ils ont été soulagés de beaucoup de leurs tâches. Si le client n’est pas satisfait, il peut changer de médecin ou de spécialiste ; s’il y a eu apparence de négligence et des conséquences néfastes, ce dernier devra aussi rendre compte. Il ne tardera pas à répondre.

Vu par son médecin, le patient passe les sans délais les tests requis, en cabinet ou en polyclinique. Le médecin prescrit lui même les traitements que nécessite l’état du patient ou, s’il le juge utile, le réfère au spécialiste approprié. Dans la majorité des cas, le patient connaît déjà ce spécialiste ; c’est le sien, payé par capitation et avec lequel il entretient une relation en dormance que cette référence active. Les spécialistes à l’acte sont intervenus pour les tests et reviendront peut être plus tard pour des actions ponctuelles.

Le spécialiste prend charge. Il prescrit les traitements adéquats, qui se prolongeront le temps qu’il faudra. Si ces traitements exigent une assistance infirmière, cette ressource est aussi prescrite, pour le temps qu’il faut. Lorsqu’un cas requiert hospitalisation, c’est le spécialiste au dossier qui fait les procédure d’admission, mais le médecin du patient doit être tenu au courant du dossier.

D’abord, parce que c’est le médecin qui connaît le patient et la signification de tous les éléments de son dossier qu’on ne demande pas au spécialiste de pouvoir interpréter. Ensuite, parce que le médecin a un rôle de soutien psychologique du patient, avant et durant son hospitalisation. Enfin, parce que le médecin qui éprouve le moindre doute quant à la pertinence du traitement que reçoit son patient doit pouvoir intervenir et au besoin référer le cas à un généraliste qui, après examen, pourra mander le patient en consultation chez un autre spécialiste.

Le patient est normalement hospitalisé à l’hôpital où exerce son spécialiste. Si une chirurgie ou une autre intervention « à l’acte » est le motif de l’hospitalisation, cependant, il pourra l’être à l’hôpital où institut où est inscrit le chirurgien ou autre spécialiste à l’acte qui interviendra. Quand le patient est admis à l’hôpital, son spécialiste ou tout autre intervenant à l’acte à son dossier peut prescrire son prescrire son assignation aux soins intensifs sous constante et haute surveillance infirmière et médicale.

S’il n’est pas assigné aux soins intensifs, le patient est hébergé en dortoir ou en chambre, la qualité son hébergement variant selon les distinctions que le système voudra permettre et dont le secteur privé déterminera les coûts. La présence infirmière minimale est déterminée par les exigences du traitement. Au-delà de ce seuil jugé nécessaire au traitement lui-même, Le patient peut obtenir une présence infirmière supplémentaire, mais à ses propres frais.

C’est le Bureau de Nursing qui assigne la ressources infirmière prescrite, mais le médecin ou le spécialiste peuvent demander l’affectation d’une ressource infirmière en particulier et, à moins que le Bureau de Nursing n’ait une excuse valable à offrir, il devra accéder à cette demande. Le patient peut aussi toujours, dans les limites du raisonnable, demander qu’on lui assigne une autre ressource. L’infirmier aura d’ailleurs le même privilège. Il est sain que le patient ait le choix de son infirmier et que celui-ci puisse aussi avoir pour patient une personne envers qui il éprouve une certaine sympathie. S’ils abusent de ce privilège, l’autorité reprendra ses droits, mais, en principe, il faut donner une chance à l’empathie.

Parfois, au lieu de l’hospitalisation, c’est l’admission dans une résidence de longue durée qui est prescrite, ou un séjour en centre de prévention, de convalescence, voire in suivi à domicile. La procédure est la même. S’il s’agit de personnes incapables de former un jugement ­ qu’on les assimile ou non à des cas de psychiatrie – un ordre de la cour est nécessaire pour l’admission . Si le patient s’y oppose, le Protecteur des malades intervient d’office pour piloter le dossier.

72. La voie rapide

Quand rien ne presse, le système n’en réagit pas moins avec diligence, mais quand il y a urgence, on met vraiment les bouchées doubles. Quand un malaise qui ne semble pas tout à fait anodin présente les caractéristiques d’une urgence – et une population bien informée saura infiniment mieux que la population actuelle distinguer ce qui est bénin de ce qui justifie une attention professionnelle immédiate ­ il faut d’abord mettre le système en alerte. Dès l’âge de 6 ans, un enfant normal connaît le bouton rouge sur le télèphone qui signifie « urgence » et le chiffre à presser pour indiquer qu’il s’agit d’un problème de santé.

On peut informer le standardiste de la situation, mais, s’il y a vraiment urgence, il suffit de presser un autre chiffre que tout le monde doit aussi connaître pour que le secours – ambulance ou, dans certaines conditions hélicoptère – ase mette automatiquement en marche vers le lieu de provenance de appel, avant même que ne débutent les explications. La localisation est établie même s’ll s’agit d’un appareil mobile, puisque, dans une Nouvelle Société, tous les appareils de ce type sont munis du système de localisation universelle (GPS). Ensuite, mais ensuite seulement, on cause. Le malade s’identifie par son numéro identification officielle (NIO), confirmè par son numero d’identification personnelle (NIP) répond aux questions et et dit ce qu’il juge utile de dire sur son état.

L’évacuation vers l’Urgence de l’hôpital le plus proche ­ ou exceptionnel ;ement un clinique d’urgence, s’il faut vraiment sauver du temps, ne doit pas tarder plus que le temps prévu par le système. Quinze (15) ? Qix (10) minutes à partir du moment de l’appel ? Le système établira ses délais de réaction au vu de ses ressources et des circonstances propres à chaque cas, mais il aura pour objectif que ces délais soient progressivement raccourcis.

Ceci est possible en joutant deux (2) services complénentaires. D’abord, on va disposer non seulement d’ambulances en alerte en divers points déterminés du territoire, mais aussi d’ambulances et d’ambulanciers « occasionnels » dont on pourra en tout temps déterminer par GPS la position exacte et auxquels on peut faire appel en cas de besoin. Ce faisant, on tendra à réduire à un « aller simple », dans la mesure du possible, la durée du trajet vers l’hôpital. Ensuite, on utilisera systématiquement l’hélicoptère là et quand les circonstances le justifient. Il s’agit, en somme, d’offrir à tous les citoyens les services que la plupart des systèmes réservent aujourd’hui à leurs élites, ou aux cas médiatiquement rentables des imprudents perdus en montagne.

Quand on pense hélicoptères, on songe aux sites isolés. Ce n’est plus vrai ; dans une métropole, aux heures de pointe, à Bangkok ou au Caire, par exemple, l’hélicoptère peut devenir le seul moyen d’accès rapide à l’Urgence. Ce sera de plus en plus le cas, jusqu’à ce qu’on ait pris des mesures radicales pour résoudre le problème du transport urbain. L’hélicoptère n’est pas la première solution au transport des malades vers les urgences, mais elle doit toujours être présente à l’esprit comme un dernier recours.

Pendant que l’ambulance est déjà en route, L’appel a déclenché un autre volet du processus d’aide qui suit son cours. Le dossier du est déjà à s’imprimer au bureau de l’urgentologue qui l’attend à l’hôpital vers lequel il est dirigé et son médecin est avisé que son patient a un problème. Là ou l’urgence s’est produite, si la victime n’est pas seule et inconsciente, il se passe aussi des choses. Rappelons nous qu’il y a, dans chaque lieu public, chaque lieu de travail, d’enseignement ou de loisir – et généralement aussi dans chaque foyer – une ou plusieurs personnes qui possèdent une formation paramédicale, celles-ci font ce qu’elles peuvent en attendant l’ambulance.

Elles peuvent, entre autres choses, interroger Esculape et on gagnera ainsi parfois bien du temps, puisque Esculape posera les mêmes questions qu’aurait posées l’urgentologue à l’arrivée du patient à l’hôpital. Ce sera chose faite, puisque le rapport d’Esculape sera acheminé en ligne, directement à l’urgentologue de l’hôpital vers lequel on conduit la victime et que son médecin médecin en reçoit aussi copie.

Quand l’ambulance arrive, l’ambulancier qui se présente a lui-aussi une formation paramédicale. Plus complète et d’autant mieux adaptée à la situation que le patient aura pu au départ préciser les faits et ses symptômes. À l’hôpital, le patient est àdmis à l’urgence sans délais administratifs et y reçoit sur le champ les premiers soins requis par son état. Les spécialistes dont sa condition pourrait requérir l’attention ont été avisés avant même son arrivée et interviennent avec célérité, chacun selon sa compétence, dès que le problème est précisé par l’urgentologue. Le médecin du patient est avisé d’abord de l’admission de son patient à l’hôpital, puis, aussitôt que l’information devient disponible, des diagnostics qui sont portés et des traitements que celui-ci reçoit.

Que faut-il retenir de cette procédure d’urgence? Qu’on ne traînera pas à envoyer les secours requis, que la population correctement informée et quadrillée de paramédics sera moins vulnérable et que les télécommunications modernes permettent désormais: a) que le dossier du patient soit immédiatement disponible, b) que le médecin du malade soit automatiquement mis au courant des faits, et c) que ce soit normalement l’urgentologue qui attende l’arrivée du patient à l’hôpital, et non l’inverse.

Pure science-fiction ? Détrompez-vous. C’est exactement ce qui se passerait demain, si le Président de la République, un milliardaire, ou une sommité dans la mire des médias avait un malaise. Pourquoi pas pour vous et pour moi ? Simple affaire de ressources disponibles. Or un nouveau système de santé, nous l’avons dit, réduira ses coûts unitaires, améliorera son efficacité et disposera de ressources en abondance.

On aura ces ressources. Le grand défi sera d’éveiller, chez tous les intervenants, le sentiment qu’une urgence médicale n’est JAMAIS une affaire banale.

73. La structure administrative

Une voie simple, une voie rapide, ce que le client attend du système de santé lorsqu’il est malade est simple : qu’on le guérisse Plus simple encore lorsqu’il est bien portant : qu’on le garde en santé. Évidemment, les ressources impliquées sont énormes et le fonctionnement complexe. La structure qui encadre ce fonctionnement doit aussi , malgré cette complexité, chercher à faire le plus simplement possible ce qui doit être fait.

Pourquoi avoir attendu jusqu’à ce point pour parler de la structure administrative de la Régie ? Parce que la structure mise place doit découler du fonctionnement, lequel doit découler des objectifs, lesquels doivent découler des besoins. Le temps n’est plus aux structures élégantes, regroupant des postes auxquels on assigne leurs fonctions en gardant un il sur l’équilibre interne des pouvoirs attribués. L’efficacité qu’on veut requiert un encadrement minimal pour des ressources qu’on veut largement autonomes. Seule une minorité d’entre elles consistera en salariés.

La Régie a cinq (5) fonctions administratives. La première est une double cueillette d’information. Elle doit identifier , d’une part, la demande « objective » pour la santé, les besoins déterminés par l’épidémiologie ; elle doit aussi. d’autre part, connaître les traitements et les soins que réclame la population et qui constituent sa demande « subjective ». La structure doit permettre simultanément l’examen constant de l’état de santé de la population et un suivi de l’opinion publique, par des consultations de type référendaire, des sondages et des enquêtes ciblées. Le but est de bien connaître la réalité et de répondre à la demande populaire.

Disposant de cette information, la Régie doit, dans un deuxième temps, se fixer des objectifs qui seront ceux que souhaite la population et déterminer des stratégies pour les atteindre. La Régie dresse dons des « plans ». Des plans qui seront rendus publics et sans cesse scrutés par la population, car la Régie opère à livres ouverts. Sa troisième fonction est de s’assurer que tous ses processus sont totalement transparents, jusqu’au palier où la visibilité s’arrête au point de contact avec les renseignements personnels dont elle ne transgresse jamais la confidentialité.

Tous les plans de la Régie sont annoncés. La densification du quadrillage en services du territoire, ses politiques de recherche et de formation, de mise en place des infrastructures, de dotation en équipement des lieux de santé, de disponibilité des services et des médicaments. De même la séquence des mesures qui seront prises pour redéfinir plus largement le concept d’universalité et agrandir indéfiniment l’espace des traitements et des soins qui seront offerts gratuitement à tous.

La structure de la Régie comporte aussi, bien sûr, les modules de gestion au sens strict de ses ressources humaines et matérielles : le quotidien de la Régie c’est l’affectation des compétences et des équipements pour répondre à des demandes de services et, en amont de chaque affectation, il y a toute une chaîne de séquences « information­décision­application ». Ce processus est sa raison d’être. C’est sa quatrième fonction et la plus accaparante.

La cinquième et dernière grande fonction que doit permettre la structure mise en place est celle du « contrôle », sous toutes ses formes. Contrôle comptable et technique, mais contrôle aussi de la qualité et de la satisfaction. Le processus qui débute quand la Régie obtient ses directives du peuple souverain se continue par une gestion a livres ouverts et culmine par une démarche de contrôle de la qualité. Une étape indispensable qui permet à chaque patient de faire des recommandations, de formuler publiquement des plaintes et d’obtenir réparation des préjudices qu’il pourrait subir. Il doit y avoir des recours internes à la Régie pour le faire, mais ils doivent mener sans grands délais à des recours judiciaires.

Ces fonctions identifiées, la question se pose est celle de leur centralisation de ces fonctions. Traditionnellement, on pense à un partage des tâches et des responsabilités entre une administration centrale et des instances régionales et locales. On voit, d’une part, une entité qui établit les principes directeurs et prend les décisions pour tous, quand il faut assurer l’équité et l’égalité entre les administrés ou qu’il y a des économies d’échelle substantielles à réaliser. On voit, d’autres part, qu’il y a des décisions à prendre « en-bas », localement, par ceux qu’elles concernent, quand ces décisions ne créent pas de préjudices à ceux qu’elles ne concernent pas.

On voit aussi que, s’il est essentiel que des instances directrices centrales assurent la cohérence des principes appliqués et que c’est d’en haut que doivent venir les politiques de formation, d’embauche et de rémunération, ces politiques ne seront jamais si satisfaisantes que si ceux qui les conçoivent et les édictent sont convenablement informées des besoins par des antennes efficaces au palier local, de même que les tâches qui en découlent ne seront jamais si bien exécutées que si elles sont gérées sur place. Même chose pour le contrôle de qualité et les mécanismes de suivi des plaintes des usagers. Il faut que l’on se rende compte « in situ » de la réalité des faits et de la véracité des allégations.

Quelle que soit la précision des suivis à l’échelle nationale, c’est au palier local qu’on peut le plus vite découvrir les carences et les insatisfactions. Il faut un partage pragmatique des tâches entre un « Centre Administratif National » de la Régie et des instances locales. Le rôle de ces dernières est crucial pour la cueillette et l’interprétation des données, comme pour maintenir un contact étroit avec la clientèle : les bien portants comme les malades.

Crucial, car ce sont les demandes exprimées par la population au palier local qui détermineront l’affectation des spécialistes aux régions et donc, indirectement, le nombre de professionnels à former et la politique de formation professionnelle de la Régie. Ce sont les administrations locales, également, qui vont suggérer la dotation en équipement des divers lieux de santé et déterminer ainsi la politique nationale d’acquisition d’équipements, de fourniture et de médicaments de la Régie.

74. Les structures locales

Tout ne peut pas être fait en haut. Il y a des choses qu’on fait mieux au niveau des pâquerettes. Comprendre les spécificités locales, recueillir des données sur les besoins de la clientèle et sa satisfaction Il y a donc intérêt à ce qu’existent des structures administratives locale. Rien la que de traditionnel. Ce qui sera battu en brèche, toutefois, c’est une autre vision traditionnelle, : celle d’une structure pyramidale régionale.

En santé, la région ne reste une réalité qu’à l’echelle mondiale. Au niveau d’un pays comme la France, le concept est suranné. D’abord, parce que les disparités médicales entre régions s’estompent ; on ne peut plus quadriller la France utilement en prévoyant la tuberculose au nord et le paludisme au sud ! Suranné et inutile, parce que, techniquement, les méthodes de traitement de l’information sont désormais si performantes que la masse des renseignements à traiter n’est plus significative, seulement le nombre de décisions à prendre.

Ces décisions sont donc standardisées et prises « en haut », au niveau des principes et des algorithmes, ou le sont en bas au niveau des faits et obéissent à une casuistique. Entre les deux : RIEN. Inutile de relayer l’information par une douzaine de paliers intermédiaires qui n’y ajoutent rien. L’accélération des communications rend odieux, d’ailleurs, de retarder une décision au-delà du temps de réflexion qu’elle exige.

L’information et la décision en santé vont donc se polariser, pour partie au Centre Administratif National de la Régie – où l’on décidera de ce qui vaut pour tous – et pour partie au niveau « local », là où l’on peut le mieux moduler l’offre au besoins exprimés d’un population plus homogène. Une structure locale, en effet, est d’autant plus utile qu’elle s’adresse à une clientèle homogène au sein d’un ensemble hétérogène, regroupant des gens qui se sentent des affinités par leur spécificité et peuvent développer un sentiment d’appartenance à leurs institutions.

Le vocable région va donc être redéfini géographiquement de façon empirique. pour correspondre à un nouveau concept d’administration locale. On redéfinira une région comme le bassin de population dont les besoins justifient la mise en place d’un « hôpîtal général ». Ce qui est pratique, puisque l’on peut choisir un algorithme technique qui déterminera la taille optimale d’un hopital général : le nombre de lits, son aménagement, les services qu’on y offre. Une région, pour les fins de la santé, c’est cet hôpital général et le territoire qu’il dessert. Une région peut être le Sahara, un seul quartier de Paris ou de Kinshasa ou 1 000 000 de Km 2 de taiïga au Canada.

Si le territoire est vaste, un seul hôpital peut suffire à en desservir la population, alors qu’il est opportun que plusieurs établissements – résidences diverses, cliniques et cabinets – y soient disséminées pour optimiser la proximité des services. L’hôpital général héberge donc un « Centre Administratif local » (CAL) , dont la logistique doit s’étendre à l’ensemble des établissements du territoire, ne serait-ce que pour assurer la cohérence des admissions des patients qui peuvent être référés vers l’hôpital par ses divers affluents.

Ce Centre Administratif Local a un droit de regard sur les activités des établissements qui sont sur son territoire ; tout le personnel médical ou infirmier travaillant sur ce territoire y a aussi son point d’attache. Pour toute question concernant la Régie et ses politiques, ou si quoi que ce soit ne tourne pas rond dans un dossier, c’est au CAL que le patient s’adresse. Le CAL a des ressources modestes, mais son rôle est indispensable pour assurer le contact avec la population, la cueillette des données et les contrôles de qualité et les suivis qui garantiront sa satisfaction. Les décisions que prend la Régie doivent résulter d’une synthèse des renseignement recueillis localement.

La gestion des ressources d’un nouveau système de santé passe d’un organisme central (CAN)à des unités locales (CAL), aussi autonomes que les situations le suggèrent, cette nouvelle donne reflétant le phénomène de suppression progressive des instances intermédiaires auquel on assiste depuis des années dans le secteur de privé. La Régie qui veut assurer le quadrillage du territoire pour y offrir des services adéquats y bâtit donc des hôpitaux généraux et, d’un même geste, crée des « régions » dont chacune dispose d’un Centre administratif local pour répondre aux besoins locaux et contribuer à l’effort collectif. Simple.

Tout ça pourrait être simple. Si la population était devenue homogène, tout serait dit et l’on engrangerait les gains de productivités découlant de cette simplification. Ce n’est pas le cas. Les différences régionales ont été remplacées par des différences culturelles. Or, nous l’avons dit, ce sont ces différences qui justifient des structures spécifiques. Au moment de sortir de la notion de quadrillage géographique régional du territoire, l’État est donc appelé à tenir compte des critères socioculturels par lesquels la population se perçoit elle-même scindée en segments linguistiques ou religieux auxquels elle s’identifie.

C’est une décision de l’État de reconnaître ou non ces critères. S’ils sont reconnus, la problématique devient de gérer plusieurs réseaux parallèles . Réseaux qui ont des traits en commun, mais qu’on ne peut traiter comme des vases communicants car une compétence linguistique ou une appartenance religieuse peut faire barrage. Si des tabous diététiques existent, même les échanges de ressources matérielles sont compromis. Un palier culturel vient en ce cas se substituer au palier régional et gommer les gains de productivité qui auraient pu être réalisés.

Les services offerts seront normalement moins efficaces dans les réseaux minoritaires. Plus grande distance aux lieux de santé, moindre disponibilité de ressources rares. Sans mauvaise volonté, mais par par simple effet du nombre. Cet effet n’est pas voulu, mais il est inévitable. Le choix doit donc être laissé au malade de s’adresser en cas d’urgence ou de pénurie à une filière culturelle autre que la sienne, à la condition explicite de se plier alors sans discussions aux règles qui s’appliquent dans le réseau où il est accueilli comme un invité.

75. L’informatique et la santé

Le rôle d’un organisme d’État – ministère ou institution – consiste pour une bonne part en relations avec la population; un problème est posé et doit recevoir sa solution, des renseignements doivent être colligés, une enquête, une analyse, une évaluation doivent être faites, une décision doit être prise. Un processus administratif s’engage à chaque fois qui exige accomplir certaines procédures. Des procédures qui sont l’image de la réalité sur laquelle on travaille et dont il faut garder la trace.

La quasi-totalité du temps de certains fonctionnaires se passe donc à recueillir l’information et à remplir des formulaires. Ce sont ces formulaires qui sont au coeur de la relation entre l’administration et les administrés et qui, souvent mis en place à une autre époque, occasionnent aujourd’hui le plus clair des pertes de temps et des frustrations chez les administrés. Le temps que l’usager passe à remplir des papiers est déjà ennuyeux, mais le temps qu’il perd à se

aux questions posées. Une interface humaine reste indispensable pour le traitement de certains dossiers, mais en automatisant tout ce qui peut l’être on obtient déjà une efficacité multipliée.

Cette transformation entraînera aussi une amélioration spectaculaire de la qualité des services. Le citoyen d’une société branchée obtiendra sur son écran chaque formulaire à remplir ainsi que les instructions pour le faire. Ayant fourni les renseignements demandés – dont une grande partie seront des éléments d’identification redondants qu’il pourra insérer en pressant une seule touche de son clavier – l’utilisateur transmettra le formulaire, d’un seul geste également, à toutes les parties qui doivent en recevoir copie.

Chacun prendra la décision qu’il lui appartient de prendre, en ordre séquentiel ou simultanément, selon le cas, après quoi la décision finale sera inscrite à un registre central et l’autorisation ou le permis seront transmis au demandeur qui pourra imprimer le document ou la vignette requise. Quiconque en a l’autorité pourra vérifier par la suite « en ligne » l’authenticité de ce document. Nous parlons plus en détail, ailleurs, de cette révolution qu’apportent l’informatique et l’Internet à la gestion des l ‘État . (SXXX)

Cette révolution touchera naturellement aussi la Régie et ses oeuvre. Le branchement universel de la population à l’Internet va apporter une rendre là où ils doivent être remplis et à attendre en file à un guichet est totalement vexatoire._

Tout ça doit changer. Dans une Nouvelle Société, la relation entre le citoyen et l’État sera modifiée par la gestion à distance, via l’Internet, de l’immense majorité des démarches qui constituent le dialogue entre les individus et l’administration publique. Cette relation peut être gérée en ligne. C’est la façon la plus rapide et la plus efficace de le faire, puisque l’Internet permet l’interactivité et que les capacités techniques de l’ordinateur facilitent la recherche et la communication. Tout ne peut pas être fait par la machine. Une partie du travail exige réflexion et les ordinateurs ne remplaçant pas le jugement; il faut parfois un humain au bout du fil, mais les procédures mécaniques qui entourent les tâches « humaines » d’analyse et de décision peuvent maintenant être traitées avantageusement en ligne.

La transformation de la procédure administrative habituelle pour tenir compte de cette nouvelle possibilité entraînera des économies majeures. La gestion en ligne sur Internet réduit les coûts de façon dramatique, car on peut alors s’en remettre aux techniques robotisées pour tout le travail prè-programmé d’interaction: envoi de formulaires, suivi périodique des dossiers, voire la plus grande partie des réponses large contribution à la solution des problèmes de la santé. D’abord, sur le plan de la logistique et de la gestion du réseau de la Santé, bien sûr, mais les incidences sur les traitements et les soins seront telles qu’il faudra bien accepter que l’informatique, qui rend possible ce qui sans elle ne le serait pas, est bien un coffre à outils de la médecine elle-même.

Il y a cinq (5) outils informatiques à mettre en ligne qu’on peut répartir en deux (2 groupes.

1. Des « dossiers de référence » qu’on consulte pour obtenir des renseignements. Le propre de ces dossiers est que l’autorisation d’ accéder pour en prendre connaissance est indépendante de celle requise pour y entrer des données. Normalement ils comportent des fichiers publics, d’autres réservés à des lecteurs professionnels avertis, mais même ceux-ci n’y font pas des ajouts, sauf, parfois dans une section réservée à ces ajouts qui demeurent des « commentaires» et n’engagent donc en rien les auteurs de ces dossiers.

2. Des « dossiers de travail » qui, à l’exception de quelques fichiers explicatifs ou d’information, sont réservés à deux que leur contenu concerne, soit qu’il s’agisse de renseignements personnels confidentiels, soit qu’ils décrivent un cheminement administratif en cours de déroulement dont ils constitueront par la suite la preuve du contenu et des résultats obtenus. Ces dossiers permettent qu’on y écrive facilement ­ si on fait partie du groupe de ceux qui sont autorisés à le faire – mais on n’y efface pas. Ce qui y a été écrit y demeure, sous réserve d’un processus de correction soumis à des régles sévères et une copie de la mention initiale demeurant toujours en archives.

Parmi les dossiers de références, il y a le « Compendium » et les « Annuaires », que nous verrons ci-après auxquels il faut ajouter « Esculape », dont nous avons déjà parlé et qui constitue une application pratique du Compendium. Les dossiers de travail, que nous verrront ensuite sont d’abord l’énorme dossier « Gestion Santé » puis des millions de « dossiers médicaux personnels ». Autant que la Régie a de patients et de clients.

76. Les dossiers de référence

1. Le « Compendium»

C’est un traité constamment mis à jour de la science médicale et un élément de la section « Encyclopédie » de la « Bibliothèque » (virtuelle d’une Nouvelle Société. C’est la bible pour tous les professionnels du secteur de la santé. Seuls les auteurs dûment accrédité peuvent en changer le contenu ­ et toujours en gardant en archive la version précédente – mais chacun de ses divers chapitres et chacune de ses sections sert de point de départ à un de ces forums (Sxxx) dont nous voyons ailleurs les modalités et que sont les lieux où ceux qui savent discutent.

L’accès général au dossier Compendium est en principe ouvert à tous, comme le seront normalement tous les tomes de l’Encyclopédie, mais l’accès à certains dossiers pourra être réservés aux adultes et celui à certains sous-dossiers – (toxicomanie, pharmacologie, euthanasie…) aux seuls spécialiste et membres des professions médicales concerné; c’est une décision qu’il appartiendra à l’État de prendre, mai à laquelle la population devra donner son aval. Des liens aux données épidémiologiques historiques et courantes de la Régie compléteront l’utilité de ce dossier d’information médicale exhaustive.

C’est un outil dont l’heure est venue. Peut-on s’imaginer l’intérêt énorme, pour le service responsable, de voir apparaître instantanément sur une carte, dès qu’ils sont rapportés, tous les cas d’une maladie et d’en voir l’incidence et la prévalence mises à jour sans délai? Voit-on l’intérêt pour la population qu’un médecin puisse voir apparaître à son écran, dès que l’usage en est autorisé, tous les médicaments brevetés et leurs équivalents génériques, avec leur description et les données statistiques pertinentes à leur utilisation respective, continuellement mises à jour par un service honnête et impartial, plutôt que d’être informé des progrès de la pharmacopée par les vendeurs de grandes firmes pharmaceutiques?

Le Compendium, vu sous un autre aspect, est aussi le contenu total du programme de formation de tous les modules d’apprentissage de toutes les spécialités médicales. Le professeur qui a des connaissances à transmettre ne les créent pas et n’a pas à les remanier. Il doit être le guide dans l’univers des connaissances du Compendium et son défi est d’en assurer l’apprentissage et la compréhension. Le professeur n’a plus a être une base de données, le Compendium est cette base de données. Son rôle devient exclusivement didactique et pédagogique.

2. « Esculape :

Nous avons déjà parlé de ce logiciel d’aide à l’autodiagnostic qui permet au patient d’interpréter lui-même ses symptôme. Ce logiciel, accessible de partout en ligne, permet de dégager les médecins des interventions où leur compétence n’est pas vraiment requise et donc d’optimiser leur disponibilité comme celle autres professionnels de la santé dans les cas où leur intervention est indispensable.

Ce service au patient est la première fonction d’Esculape, mais, entre les mains des professionnels de la santé, il revêt aussi une autre dimension. Esculape n’est en fait qu’un outil de recherche dans le Compendium et, pour celui qui sait ce qu’il cherche, et comment chercher, il accélère immensément le processus. Au niveau du diagnostic lui-même , le médecin n’aura plus à se demander si la coîncidence peut être fortuite de deux symptômes est l’indice d’une pathologie rare. Esculape lui en donnera la probabilité et lui indiquera les tests supplémentaires qui semblent opportun.

Le médecin ­ et tous les autres spécialistes dans le cadre de leurs attributions respectives ­ auront Esculape en main pour tout ce que la machine peut faire. Leur tâche sera d’introduire au diagnostic et au traitement, l’empathie, la créativité, l’initiative, toutes les composantes d’évaluation et d’interprétation subjectives qui en feront un bon jugement. Expert, mais humain.

3. L’ « Annuaire »

L’Annuaire est le bottin publié annuellement, mais mis à jour en continu en ligne, de toutes les ressources du secteur de la santé. Il consiste en trois (3) volets.

Dans un premier volet, sont inscrits tous les intervenants en santé avec leurs coordonnées, un bref résumé de leurs antécédents académiques et professionnels et la description de l’activité professionnelle pour laquelle ils sont qualifiés et détiennent les permis requis. L’information qu’on y trouve réfère aux éléments pertinents du dossier personnel de l’individu qui y est inscrit et vice-versa. (Sxxx) On peut donc avoir y avoir accès par lien à partir d’une page perso, comme cet annuaire peut lui même conduire à celle-ci.

L’information qu’on trouve dans l’Annuaire doit être véridique et parfaitement crédible. Elle est donc préparée par l’intervenant concerné, mais ne peut être publiés à l’annuaire que par un corps professionnel compétent autorisé à le faire et disposant du code requis. Seule exception à cette règle, l’intervenant peut et doit indiquer lui-même à l’annuaire ses disponibilités de temps. S’il part en vacances, ou n’a pas une place à son agenda pour les prochains trois mois, il doit le dire. Rien d’autre ne peut être modifié dans l’annuaire sans l’autorisation de l’individu et du corps professionnel compétent ou un ordre du tribunal.

Dans un deuxième volet de l’Annuaire, on trouve la localisation, la description et le détail des services, équipements et ressources disponibles dans toutes les institutions et tous les centres de santé du réseau, incluant le secteur pharmacie. C’est l’institution concernée elle-même qui prépare l’information, mais c’est le Régie qui s’assure qu’elle est factuelle et la met en ligne, sous réserve de la même exception indiquée plus haut concernant la disponibilité.

Dans un troisième volet, précédé d’une mise en garde appropriée, on indique la même information que dans les volets #1 et #2, mais concernant cette fois les ressources humaines et techniques du vaste secteur des médecines alternatives. S’il n’existe pas de corporation professionnelle régissant les activités d’un intervenant ou d’un établissement qui veut s’inscrire à ce volet de l’annuaire, ces derniers pourront rédiger eux-mêmes leur description et celle de leurs services et les y inscrire, mais le texte publié et accessible en ligne au public portera alors la mention « Auto-description non corroborée »… et l’on punira toute fausse représentation avec une sévérité exemplaire qui sera dissuasive.

77. Les dossiers de travail

1 Le Dossier Gestion

C’est le plus volumineux et le plus complexe des dossiers informatiques, mais il est simple à définir. C’est celui, à l’usage des gestionnaires de la Régie et du réseau de la santé, qui leur facilite la gestion de tous leurs dossiers et leur permet de communiquer entre eux et avec les utilisateurs. Chaque fonctionnaire y a accès selon la nature de l’autorisation d’accès qui lui est remise.

Le programme accompagnant le dossier Gestion permet une gestion efficace de tous les aspects administratifs du système. Nous n’énumèrerons toutes tâches de l’État dans le secteur de la santé. Donnons seulement quelques exemples en vrac des activités qu’une gestion en ligne facilitera. Le traitement des données pertinentes à l’administration et au fonctionnement des hôpitaux et autres lieux de santé en est un bon exemple. On pourra connaître en tout temps, pour chaque lieu de santé, la capacité d’hébergement utilisée, la disponibilité des équipements, la saturation des urgences et salles de soins intensifs, l’allocation des salles de chirurgie, les plans d’amortissement et de remplacement du matériel et des immeubles, etc.

Ce programme va aussi gérer les admissions, faire le suivi des budgets de la Régie et de ses sous-systèmes formation et recherche. On suivra aussi facilement toutes les tendances épidémiologiques, on connaîtra l’impact des entrées en médecine et des mises à la retraite, etc. Toute cette information est là. Il s’agit de faire les ponts, de rétablir les liens . On pourra , comme disait Albert Londres du journalisme, « regarder ce que tout le monde regarde et voir ce que personne ne voit ».

Dans son ensemble, le dossier Gestion est destiné aux administrateurs du réseau de la santé; la plus grande partie des renseignements qu’il contient est confidentielle et ces renseignements sont réservés à ceux qui ont une raison valable d’en prendre connaissance. Il y a des éléments découlant de l’exploitation de ce programme de gestion qui peuvent néanmoins être intéressants pour les citoyens. On peut, par exemple, connaître instantanément la distribution des omnipraticiens et spécialistes sur le territoire et les délais d’attente par spécialités. Dans la mesure où ils viennent expliciter l’information disponible au dossier Annuaire (Sxxx) Ces éléments doivent pouvoir être accessibles aux citoyens et les sections idoines du dossier Gestion leur seront ouvertes.

2. Les dossiers « Patient »

Chaque citoyen d’une Nouvelle Société a son dossier médical qui comporte tous les diagnostics qui ont été portés sur son état de santé au cours de sa vie et par qui ils l’ont été, de même que la médication qui a été prescrite, l’effet de cette médication et les commentaires des intervenants. C’est l’un des fichier à accès restreint auxquels on peut accéder par l’adresse qui sert de domicile virtuel à l’individu (Sxxx), mais seulement si on en a le code d’entrée spécifique à cette page.

Ce dossier est mis à jour automatiquement – littéralement de minute en minute en cas d’activité intense – puisque chaque fois qu’un médecin, un infirmier ou un autre professionnel de la santé intervient auprès d’un patient et prescrit ou applique un traitement, il doit le noter à ce dossier comme il note présentement la fiche clinique du patient. La différence est que ce dossier est une fiche clinique permanente de l’individu et le suit toute sa vie durant.

Chaque professionnel de la santé est muni de son propre code d’accès professionnel qui l’identifie pour accès aux dossiers personnels médicaux tout en limitant son accès à ce qu’il lui est permis d’en connaître. archives Seul l’individu lui-même – (un droit dont il faudrait un ordre judiciaire pour le priver) – ou un professionnel de la santé à l’intérieur des limites de l’autorisation que lui confère son statut – peuvent avoir accès au dossier médical d’un individu.

L’intervenant autorisé peut ajouter au dossier du patient – et son ajout est signé de son NIO/NIP et porte l’heure et la date où il l’a inscrit – mais il ne peut jamais rien en retrancher, même de ce que lui-même y a consigné. Seul un service ad hoc de la Régie de la santé peut retrancher du dossier d’un patient, avec la permission de celui-ci et à la demande du professionnel auteur du texte à retrancher. Même en ce cas, une copie du texte biffé est gardée en archives.

Celui qu’on transporte d’urgence à l’hôpital y sera précédé par son dossier déjà remis à l’urgentologue qui l’attend et il ne devra plus s’en remettre à un bracelet de pacotille qui sera parfois la seule barrière entre lui et un choc anaphylactique ! Ne serait-il pas avantageux que le médecin traitant soit aussi automatiquement prévenu de l’hospitalisation d’urgence d’un de ses patients? Il le sera. Ce sont des applications concrètes , parmi bien d’autres, de la mise en ligne du dossier médical de l’individu. Le dossier médical peut devenir volumineux. Un engin de recherche par mots-clefs permettra le repérage facile en cas d’urgence de ce qui est jugé pertinent.

Pour chaque individu, doit exister aussi un dossier de type administratif décrivant l’historique de ses relations avec le réseau de la santé ainsi que les incidences financière de cette relation. Ce dossier administratif doit être ouvert à l’individu concerné comme aux responsables autorisés du réseau, chacun selon sa compétence. Indiscrétion ? L’État DOIT se prémunir contre la fraude. A l’examen comparatif de ces dossiers, toute la question de l’abus des ressources du système par certains individus se trouvera éclairée… et une simple photo récente, qui devra obligatoirement être versée annuellement au dossier, évitera toutes les fraudes et erreurs liées à une mauvaise identification.

C’est une aberration, pensant « assurance », de vouloir garantir un traitement égal en dissimulant l’information pertinente. On n’en arrive ainsi qu’à introduire un biais dans l’analyse actuarielle et donc un risque supplémentaire dont l’assureur se couvre par une augmentation générale de ses primes. La solution est que l’État, au nom de la solidarité, assume la surprime liée à la condition de l’assuré.

Il y aurait bien d’autres choses a dire et bien plus a dire sur chacune… Je le ferai un jour, si la vie m’en laisse le temps, mais l’important est que chacun le fasse et apporte sa pierre à l’édifice… c’est la seule façon de construire quelque chose de plus grand que soi.  Et l’mportant n’est pas qui l’aura dit, mais que tout ce qui doit être dit le soit.

Pierre JC Allard

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